胆囊息肉的诊治

胆囊息肉样变(PLG))外科治疗主要的问题是把握其手术指征及手术方式。

1、外科治疗的目的

PLG 的外科治疗一是消除有症状的PLG病变、慢性胆囊炎和胆囊结石;二是早期发现胆囊癌或预防癌变。目前认为有癌变倾向的PLG如下：

①胆囊腺瘤：其恶变已被国内外许多研究所证实，癌变率高达2O ～3O％。

②腺肌病：以形成罗阿(RA)窦为特征，周围纤维平滑肌增生。RA窦内常有淤胆和小结石，伴发胆囊癌及发生于RA窦的胆囊癌不乏报道，所以胆囊腺肌病也是一种癌前病变。

③腺瘤样增生：是一种增生性病变，以上皮及间质细胞活跃增生形成腺腔样结构为特征，其上皮可发生不典型增生，有潜在恶变可能。

④ 肿瘤危险性因素：单发、直径10mm、广基或蒂粗大、病变近期内增长、年龄5O岁、合并结石应列为肿瘤高危患者。

2、存在问题及对策

国内外对于该病手术指征、手术时机和方法有不同观点。既有激进派主张早期切除胆囊者，因切除了功能正常的胆囊，导致术后右半结肠癌发病率增加2倍甚至1O倍以上;又有保守者延误了最佳手术时机，使良性者发生恶变。

实际上，外科手术原则应基于以下两点：

①良性病变解除临床症状;

②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：

① 息肉大小5mm者多为良性，10mm 者恶性可能性大。直径1O～13mm倾向于腺瘤.13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄50岁者。

② 形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性。蒂细长明显者良性可能性大;粗大广基者恶性可能性大。数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。

④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。

⑤症状：有症状者考虑手术治疗。

3、手术指征

激进派强调PLG均有恶性可能，一经发现均应切除，尽管可能导致右半结肠癌发病率增加。有学者认为息肉直径10mm、单个、年龄6O岁应高度怀疑胆囊癌，均应及时手术。另有学者提出，6O岁、有胆石共存、直径10mm的单个病变，即使无症状也应作胆囊切除。还有人认为凡直径10mm的息肉均应手术。也有学者指出，凡无蒂PLG.即使直径10mm也应立即切除;而有蒂plg，则可掌握直径10mm 时施行手术。

手术指征为：

① 息肉直径10mm，单发或多发;

② 年龄5O岁;

③ 合并胆囊结石;

④ 在观察随访中有疑问或患者思想顾虑过重而坚决手术;

⑤ 息肉直径15mm应视为绝对手术指征;

⑥ 若息肉直径10mm。应3～6个月定期行b超复查。若直径增大、出现临床症状或症状加重，应尽早手术。

⑦合并急慢性胆囊炎或具有胆道出血，胰腺炎，黄疸史者。

此外，对随访观察者应注意：

①PLG直径5mm，多发、带蒂、无结石者可暂不手术，定期B超复查;

② 直径5～10mm，无结石又无恶性特征者，B超随访;若发现有增大趋势，则应积极手术治疗;

③对于PLG患者可行胆囊腔内探查，对于胆囊功能良好，良性息肉可完整切除，结石可完全取净，胆囊无明显炎症，术中病理证实为非肿瘤性PLG时，可保留胆囊。

4、手术方式

良性PLG行常规胆囊切除术，保留胆囊床浆膜层。对于术前不能完全定性的PLG，手术中均要求做快速冰冻病理检查，如诊断为胆囊癌或不能除外者，参照如下原则：

① 早期胆囊癌局限于浆膜内者。可行全厚层胆囊切除术，不加局部淋巴结清扫。

② 癌肿直径~18mm者，经腹腔镜作全厚胆囊全部切除.如已浸润至浆膜下，则中转开腹加作胆囊床部分肝组织切除及局部淋巴结清扫，清扫淋巴结范围可参照胆囊癌根治性切除术。对于可疑为癌变者，最好直接行开腹手术。

③ 若直径18mm，有可能侵透浆膜层，不宜做腹腔镜手术，而应直接开腹作胆囊切除，根据手术中快速冰冻病理结果，如证实为胆囊癌，则行扩大的胆囊切除术并加淋巴结清扫。

胆囊癌的预后极差，5年生存率5％。为防止癌变，许多人认为对于plg应早期手术，目前国内有指征扩大的趋势。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10％以上。鉴于此，有学者提出对良性plg采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合b超辅助经皮胆镜plg摘除术、经皮胆囊镜plg微波切除术和经皮plg摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。