在视角转换中看腹壁疝修补术式的变迁

疝和腹壁外科已成为普外科中的一个名符其实的亚专科，中华医学会外科学分会已专门成立了疝腹壁外科学组，可见其学术地位的重要。随着对这种疾病解剖和病因认识的不断深化，修补理念已发生了巨大的变化，修补的手术方式也正发生着迅速的变革，这生动地体现在手术中术者视角的转换上：俯视~平视~仰视（开放修补~完全腹膜外补片植入~经腹腔修补）。正是这种视角的转换，见证了腹壁疝修补技术革命性的发展与提升，说它是目前普外科各种手术方式中发展变革最快的一种术式毫不为过。

一、俯视（开放修补）

1、有张力修补

自1887年Bassini首创疝修补术以来，随着人们对腹股沟疝发生机制的认识不断加深以及治疗经验的不断总结积累，各种不同的术式先后创立。其中包括加强前壁的Furgwson发，加强后壁的Bassini,Halstecl,Mcvay等。但由于腹股沟的解剖既精细又复杂，而此时对此尚未有深刻的认识，因此这些经典的术式都存在明显的不足。这些术术式用患者临近的组织进行修补，将不在正常解剖部位的组织强行拉拢或将肌腱和腹股沟韧带进行缝合，修补时张力过高，术后疼痛明显，复发率高达10％-20％。

2、低张力修补

由于经典的腹股沟疝修补存在高张力导致高复发率的问题，1953年加拿大Shoudice医院医生经过创新改进，利用腹横筋膜的重叠缝合，达到了低张力的修补效果，该方法术后复发率为0.8％-3％，被称为腹股沟疝修补的第二个里程碑。但由于术式重点修复腹横筋膜，故不适用于腹横筋膜缺损严重者，并且其对术者的手术技术要求较高，因此我们期待一种更先进更实用的修补方法。

3、无张力修补

“无张力修补”这个概念最早是在1989年Lichtenstein率先提出的[5]。无张力修补是使用人工材料或生物材料为补片，修复加强腹股沟管后壁而达到疝修补的目的，其的优点是术后疼痛轻、恢复快、手术指征宽、复发率低等。经过多年的临床研究和探讨，无张力修补已经发展出多种不同术式，并且随着现代腔镜技术的广泛应用而衍生出一系列的腔镜下腹股沟无张力山修补术式。

3.1、开放性手术

开放性手术主要有平片修补术、疝环填充式手术、巨大补片加强内脏囊手术及普理灵系统法。其中平片修补术和疝环填充式手术最流行。

（1）平片修补手术：此即Lichtenstein提出的无张力修补术式，手术用一Marlex补片缝合于腹股沟管后壁，在补片植入后纤维组织在网内增生，以达到修补加强后壁的目的。1993年Lichtenstein总结3125列成人原发性腹股沟疝使用此术式患者，后有4列复发，对此术式进行了进一步的改进。平片修补手术不破坏正常的解剖结构，缝合后张力小且技术操作简单。

（2）疝环填充式无张力修补（Rutkolo手术）：是以圆锥形疝环填充物塞进内环或缺损处，再以补片缝合修补腹股沟管后壁，它降低了腹压在内环口的局部压力，对防治疝复发有较好的作用。该种方法与平片修补比复发率更低，但国内有报道术后患者疼痛、异物感等较平片修补明显，其次可能与填塞的补片较多，大量纤维细胞增生形成组织团块有关。后有人在此基础上进行了改良，即Millikan术式，Millikan改进了网塞的放置深度(位置)和缝合部位缝合网塞内瓣于缺损边缘，使网塞外瓣展开于腹腔前间隙，完全覆盖缺损。由于腹压会使圆形网片定型而成的巴德网塞像雨伞一样打开，伞型外瓣有恢复圆形网片的趋势，更好地保护缺损，因此，其比充填式更为合理，术后疼痛及异物感得到明显改善。

（3）巨大补片加强内脏囊手术：这是在腹股沟处以一大的补片来替代腹横筋膜，补片面积应超过肌耻骨孔(MPO)。巨大补片罩住内脏囊并以腹压维持其原位，以后随着结缔组织长入补片与腹腔粘连形成一致密组织，这样就使内脏不能由腹壁缺损处突出，以达到疝修补的目的。但此法操作涉及解剖范围大，分离较广，损伤大且所用补片巨大，因此术后感染、疼痛等并发症明显，因此只适合于部分巨大疝和复杂性疝的修补。

（4）普理灵系统法：普理灵疝装置（PHS）是美国强生公司推出的三合一疝装置，手术时，将修补装置的“底层片”平整放置于腹膜与腹横筋膜间隙中，中间层连接塞自动位于疝环处对疝环进行填充，上层片则充分展平在精索下方以修复联合腱与腹股沟韧带间的缺损。该术式操作简单，恢复快，复发率低是目前应用比较广泛的一种山修补方法。

二、平视（完全腹膜外补片植入）（附手术视频剪辑）

完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal，TEP）：该术式的技术要点是进入腹膜前间隙，并行扩张，游离疝囊，输精管、生殖血管腹壁化，以疝环内口为中心，将足够大的补片覆盖肌耻骨孔区域，操作不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，因而降低了腹腔内脏器损伤和腹腔内粘连的可能性。国内有文献报道，经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP）相比两者术式效果无明显差别，但TEP更经济、手术时间更短，应该是腹腔镜腹股沟疝修补的首选术式，但存在技术要求较高，对术者经验要求更严的缺点。

三、仰视（经腹腔修补）

1、经腹腹膜前补片植入术（TAPP）：手术时利用腹腔镜分离暴露腹股沟部结构，分离建立腹膜外间隙，将小疝囊剥离还纳，大疝囊切断后近端闭合，远端旷置。再将适当大小的补片植入建立的腹膜外间隙，将其边缘用缝线或者金属钉固定，然后缝合腹膜。TAPP是目前使用比较广泛的腹腔镜腹股沟疝修补术式，其操作简单，复发率低。

2、腹腔内网片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）：该术式是在腹腔镜下直接将补片植入腹腔内以加强腹股沟管后壁。但正是由于其补片直接置于腹腔内，容易引起严重的粘连，导致肠梗阻、肠粘连等并发症，故现已基本弃用。其改良术式腹腔镜下腹腔内植入式腹股沟疝修补术（IPODM）利用了巴德双面补片的特征，减少了术后疼痛、粘连等并发症，不失为腹腔镜下疝修补的一个选择。

3、腹腔内紧贴腹膜放置补片：腹壁切口疝，造口旁疝的腹腔镜下防粘连补片修补术，具有损伤小，恢复快，效果确切可靠的特点。

4、腔镜下单纯疝囊环缝合法以及各种改进的腔镜修补方法，如“腹镜下输精管分离腹股沟疝修补术” （附手术视频剪辑）

传统的疝修补术式主要是基于人体解剖，修补的理念必然局限于对缺损区及腹股沟管解剖结构的干预。从二十世纪七十年代开始，大量事实证明，疝的病因是系统性结缔组织疾病，即胶原纤维代谢异常性疾病。因此腹横筋膜的修复和加强在腹股沟疝修补术中受到更大重视，从而出现了Shouldice修补法的推广和流行，其手术的关键是切开耻骨结节与内环之间的腹横筋膜，将其上、下叶重叠缝合。因此它成为70年代后现代外科腹股沟疝修补的一种流行术式。1989年Lichtenstein率先提出“无张力修补”这个概念。从而出现了无张力修补术，它是使用人工材料或生物材料为补片，修复加强腹股沟管后壁而达到疝修补的目的一类手术的总称。它们的优点是术后疼痛轻、恢复快、手术指征宽、复发率低等，因此补片修补术有了长足的发展，Lichtenstein的无张力修补术一度成为经典术式。

现代“疝病”概念的形成以及病因、发病机理认识的加深，导致了腹股沟疝修补手术有了革命性的进展，同时由于新材料，新器械（如腹腔镜）的发展和应用，使得在腹壁疝修补时不仅有了可靠的修补材料，还使手术者能在多个视角进行疝的观察并进行修补操作，从而大大改进了手术质量，减少了患者的损伤和痛苦，改善了患者术后的生活质量。

然而，根治疝病的真正出路是去除疝病的原因，纠正腹股沟区腹壁强度下降，腔镜疝修补术并不是疝的终极修补方法，目前有随访13年的资料显示，腹股沟疝修补术后5年内复发率，缝合修补明显高于补片修补，但5年后的复发率两者均逐渐增加，即是生物学复发，补片修补后维持较好的效果常在2~4年内，这就提醒我们在修补腹股沟疝时仅关注解剖的恢复和腹壁机械性的加强是不够的，疝修补的真正出路还在于治疗患者的系统性结缔组织病，纠正胶原纤维代谢异常。