老年胆石病人的外科处理决策

胆石病分为性质不同的两种类型:胆囊结石和胆管结石。国内大部分胆管结石是原发性肝胆管结石，以胆红素为主要成分，发病年龄多数是中年人;大中城市和东南沿海地区的胆石病则以胆固醇混合结石为主的胆囊结石多见。虽然中年女性是胆囊结石发病的危险因素，但随着年龄增长，性别差异消失，人群整体发病率明显升高，导致老年胆石病人多数是胆囊结石以及来源于胆囊的继发性胆管结石。

老年胆石病门诊就诊者不多，临床所见多数是以急性发作的形式来就诊。一项对 65 岁及以上老年急腹症患者的调查中报道，胆石引起的胆道疾病约占急腹症的四分之一。

因此，胆石病是老年急腹症的主要病因。老年胆石病并发症的表现隐匿，常因症状不典型而诊治困难，更因老年人伴有脏器功能不良等多种疾病，导致手术风险极大，甚至出现于术反指征，使得老年胆石病的并发症发生率与死亡率都较高。老年胆石病从病理生理和临床诊治方面显然有其自身特点。

一、老年胆石病的病理生理改变基础

胆囊结石形成后，可分为无症状期和症状期。临床上以症状性胆囊结石多见，表现为多次急性发作的慢性胆囊炎。有的进一步发展成急性化脓性胆囊炎、或胆囊管阻塞形成胆囊积液。一旦胆囊结石发展成继发性胆管结石后，可产生急性胆管炎，表现为 Charcot 三联征，阻塞胆总管下端产生急性胆源性膜腺炎或阻塞性黄症。胆囊管结石压迫胆总管，导致 Mirizzi 综合征。严重的胆囊炎反复发作，使胆囊萎缩，甚至产生胆囊癌、胆管癌等病变。

老年胆石病如果以多发性胆囊小结石为主，更易导致胆道并发症。老年胆石病还表现为并发症状隐匿，导致诊治延迟，错过了择期手术机会，常常成为急症手术。即使在急腹症时，老年胆石病患者的腹部体征也较轻微，仅半数病人出现右上腹痛和 Muphy’s征。

对大于 65 岁急性胆囊炎患者的回顾性研究发现60％以上患者在发病时没有右上腹或背部疼痛，50％以上患者没有发热，41％的患者血白细胞正常，更有5％老年人完全没有腹痛。老年患者的重症胆管炎、休克、神志改变、腹膜炎以及肾功能衰竭发生率相对其他年龄组高。这些病理生理特点决定了老年胆石病并发症的高发生率和高死亡率。

不但老年胆石病病理改变有特殊性，老年人自身随着年龄增加，还存在组织器官衰退和功能减弱。老年人常常并发重要脏器的疾病，特别是心血管和呼吸系统疾病所致心肺功能障碍，严重影响了老年胆石病的治疗，急诊条件下治疗难度尤其大。

二、老年胆石病的治疗决策

对无症状胆石病人一般不推荐行预防性胆囊切除术，但老年胆石病患者存在较高的发生胆道并发症风险，因而不适合保守等待的观察治疗策略。

上世 纪 90年代后，胆石病的手术方法发生了巨大变革。腹腔镜技术成为胆石病治疗的金标准。虽然老年胆石病患者病史长，反复发作导致胆囊萎缩和局部粘连，解剖关系不清，手术误伤风险加大;同时老年患者全身状况差，常合并多种疾病，围手术期处理困难较大，但随着手术技术的提高和围于术期监护、治疗能力的加强，老年胆石患者行择期胆道手术总体是安全的。

因此，老年胆石病及其并发症的处理，原则 上采取择期处理，结合全身条件判断，选择创伤小的手术方案。老年患者一旦发生胆石相关并发症，其手术死亡率与并发症发生率均明显高于择期手术。老年急性化脓性胆管炎的术后死亡率较择期胆道手术增加 20倍，急性胆囊炎手术死亡率也增加 12％ 。由于老年胆石患者发生胆道并发症时，缺乏高热和典型的腹部症状，临床医师常因顾忌患者对手术创伤的承受能力，试图先保守治疗一段时间后再决定治疗方案，但常常因此耽误手术时机，错过挽救患者生命的机会。

为此建议当老年胆管炎患者出现休克或神志改变时，均应立即胆道引流。但成功的胆道引流并不能完全保证老年患者避免术后并发症与死亡，有研究报道 80 岁及以上 患者急诊胆石手术死亡率为 11.8％ ，多数死于肺部并发症和多脏器功能衰竭;并发症率为 50％ ，有切口感染、泌尿系统感染和肺部并发症;术前黄疸也是影响肝功能和病人预后的重要因素。总之，老年胆石病急诊处理时，采用积极的治疗方案，包括内镜或微创手术，有助于挽救患者生命。同时，择期手术对于老年胆石病的治疗意义重大。

综上所述，随着老龄化社会的到来，作为外科常见病的胆石病已成为老年人健康主要危险之一。对已经确诊胆石病的老年患者，应在条件允许的情况下争取早期手术，以降低胆石导致胆道并发症的危险;对已经发生胆道并发症的老年患者，也应综合评估全身条件和局部病情，选择积极的治疗手段，而不应以高龄否定手术治疗的价值。