老年退行性腰椎管狭窄症术评估

目的：详细地观察老年退行性腰椎管狭窄症手术前心血管各项指标与手术安全及并发症的关系。

方法：2002年1月-2008年1月期间腰椎管狭窄症住院行椎管减压，椎弓根螺钉内固定，横突间或椎间植骨580例患者，年龄65-83岁，平均年龄67.2岁；男312例，女268例。很多患者合并内科并症的一种或多种。其中合并高血压182例，冠心病16例，冠心病已经搭桥者6例，冠心病支架手术后12例，陈旧心梗5例，房室传导阻滞7例，室上性和室性早搏5例。观察术中出血量、术后脑血管意外、心律失常、冠心病发作、心梗并发症的发生与术前高血压的高低、控制稳定性、冠心病病史、搭桥术后、支架术后以及心律失常之间的关系。 结果：

（1）182例合并高血压患者术前有169例术前至少1周血压控制稳定在正常范围或收缩压150mmHg，舒张压90mmHg。超声心动射血分数不低于60。术中血压控制在收缩压不低于110mmHg。术中及术后无明显心血管系统并发症。13例控制不稳定的患者，血压波动在180mmHg和140mmHg之间。术中有1例发生发生严重的脑干梗塞，术前血压控制在140mmHg，进手术之前血压达180mmHg,经用镇静药后血压降至140mmHg,术中出血800毫升，输全血800毫升，但术中麻醉血压曾控制在90～100mmHg达10分钟。2例在术后出现心绞痛发作，经药物治疗好转。

（2）冠心病16例，发作不频繁，术前心肌核素提示轻度心肌缺血，超声心动射血分数60以上。术中血压控制在110mmHg之上，术后2例出现胸闷，心前区疼痛病史，经治疗后无严重并发症。，

（3）冠心病搭桥患者6例，无心绞痛发作，术前心肌核素正常，超声心动射血分数60以上，术中血压控制在110mmHg之上。术前1周停用抗凝药物，凝血像正常允许手术。1例老年患者75岁，术后出现硬膜外血肿，两次上手术台清理血肿止血，术中输血小板止血。最终患者康复。

（4）冠心病支架术后12例，术前处理同冠心病搭桥患者。术后无1例出现严重并发症。

（5）陈旧心梗3例术前射血分数60以上，术后无严重并发症。2例术前射血分数55，术后出现短期的心衰，经纠正后好转。

（6）2度以下房室传导阻滞安静时心率在60次以上的4例患者术后无并发症。2度以上房室传导阻滞心率低于60次的3例患者，常规安装永久或临时起搏器，术后无严重并发症。

（7）室上性心动过速3例，用药控制后术后无并发症，非频发室性早搏8例，应用药物控制下术后无并发症。

结论：老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前身体状况严格评估无手术禁忌症，可以考虑手术治疗。合并的心血管疾病，包括高血压控制不稳定、术中血压控制偏低、射血分数低于55围手术期并发症可能性较大。70岁以上应用抗凝药物停用1周仍然有出血多，术后硬膜外血肿的可能性。非频繁发作的冠心病术前术中血压及失血很好控制下能减少并发症的发生。搭桥和支架术后只要心肌无明显缺血，超声心动射血分数60以上仍然可以接受手术。