腰椎微创技术----椎间孔镜技术

腰背痛这一古老的疾病，目前已成为一种有显著意义的国际性健康问题。Hult估计有多达80％的人，在他们一生当中的某一时期受到腰背痛的困扰。据美国国立健康统计中心（National Center for Health Statistics）报告，脊柱和腰背部的伤痛被列为45岁以下人群活动受限的最常见原因。腰椎疾病是常见病、多发病，对人们的工作和生活影响极大，其治疗亦十分棘手。目前情况是，坐骨神经痛已经成为脊柱病人群体中家喻户晓的名称，腰椎间盘切除术也成为全世界做的最多的手术之一。

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是腰腿痛最常见的原因。对于需要手术的患者，传统开放式手术损伤大、对脊柱稳定性有影响。随着微创理念和技术的发展，微创方法不断涌现。微创的精髓是应该与传统手术疗效相似，却能最大限度地保持脊柱结构，在减压和减少破坏之间达到一个平衡。

目前是最为理想的微创治疗方法，既可以根本解决椎间盘突出问题，同时不影响脊柱功能结构、创伤小、恢复快。经皮内窥镜下髓核摘除技术（椎间孔镜技术）正是符合了这种要求。

1997年Yeung等研究出第三代脊柱内窥镜YESS系统( Yeung Endoscopy Spine System ) ，标志着这一微创技术逐步走向成熟。

随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔镜技术发生了革命性改变。

从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到当今内窥镜直视下的直接切除、从过去经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压，发展到当今能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解、从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术，从过去只能做椎间盘的切除，发展到能完成经皮的腰椎间融合，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。

近年来，随着经皮椎间孔镜( PELD )技术在国内迅猛开展，这是一项开展最早的微创脊柱外科内镜技术，也是一项正在焕发出青春的新技术。该技术是真正意义上的脊柱内窥镜系统，内窥镜直视下操作，可清晰、完整摘除突出组织或脱垂髓核，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、同时该套设备配备了射频刀头，能够在术野内利用射频技术修补破损的纤维环；不切开深部组织，不损伤脊柱周围肌肉、韧带、骨性结构，最大程度保护脊柱稳定性；创伤小、恢复快、安全性高。

椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。手术创伤小：皮肤切口仅6mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。

椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，清除骨质增生、治疗椎管狭窄、可以使用射频技术修补破损的纤维环等。

A:单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，首选后外侧安全三角区入路。

B:远外侧水平入路适用于中央巨大型突出。

C:后路或椎板间入路适用游离或钙化型患者

微创治疗的疗效关键是选择适应症，确认问题椎间盘，选择最合适的微创方法。椎间孔镜下或内镜下显微椎间盘摘除术的选择标准与椎板切开、椎间盘摘除术的选择标准并没有本质的差别。选择行微创手术的椎间盘突出症患者必须表现出神经根受压的症状和体征，适应症和禁忌症如下：

适应症

持续或反复发作根性疼痛（腿部疼痛），至少是根性疼痛重于腰痛。

经严格保守治疗无效。包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术；

直腿抬高试验阳性；

禁忌症

有基础疾患，如心脏病、癫痫等，或其他潜在需要改为静脉麻醉或全身麻醉风险者；

患有传染较强的疾病，门诊消毒及隔离条件不够者；

有精神疾患、酗酒等不能配合者；

有智障及其他不能正常交流者；

小孩年龄小于14岁；

成人年龄大于80岁；

有脊柱不稳需要置入内植物者或其它需要内固定矫形者

椎间孔镜临床优势

经皮椎间孔镜（成功为许多腰椎间盘突出的患者实施了椎间盘髓核摘除手术。患者均为腰痛和单侧下肢放射疼痛，经过药物、卧床等治疗无效，严重影响工作和生活。经充分准备后，在局麻下经腰椎侧路途径，完成镜下椎间盘髓核摘除，即刻解除了患者的痛苦。术后症状缓解如常人，术后1分钟可以下地，手术当天出院。

据了解，该技术通过特殊的外侧椎间孔入路途径，在内窥镜监视下摘除椎间盘突出组织，比通常的后路手术创伤小。典型的椎板切除术为了接近目标点，必然对脊柱稳定重要作用的结构造成广泛破坏，这通常要求立即进行脊柱融合。

相反地，椎间孔镜技术通过专利的扩孔器和相应的医疗仪器，逐渐扩大椎间孔，完全摘除任何突出或脱出的碎片以及变性的炎性髓核。并可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状神经分支，解除患者软组织的疼痛。

椎间孔镜与其他治疗比较

椎间孔镜最大的优势在于它的入路。是从自然的解剖通路（椎间孔）进入，从神经根和硬膜的下面最文章。比后路手术具有得天独厚的优势。这种技术从诞生之日起，就具有先天优势。

另外的优势在于直视技术。不但提高了安全性，与髓核机械切除减压、化学髓核溶解或激光气化等间接减压技术相比，椎间孔镜下椎间盘摘除术是针对性切除突出椎间盘碎片、减压神经根的直接技术。

而近年被广大认可的后路椎间盘镜技术（MED），虽然可应用于各类腰椎间盘突出症，但是因其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同，都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗，肌肉韧带和骨质结构切除，因此其微创性有限。椎间孔镜技术与其相比具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。

椎间孔镜技术优势总结：

（1）手术创伤小：与常规开放手术相比，脊柱微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小。

（2）疗效满意：对于合适的患者，疗效高于开放手术，优秀率超过85％。

（3）恢复快，做完后1分钟下地。

（4）手术出血非常少，可以说忽略不计。

（5）皮肤切口小（6毫米），更美观。

（6）术后1分钟即可下地，当天出院，住院仅几小时。

（7）疾病复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。

该技术代表一种全新的脊柱微创手术概念，是椎间盘突出症治疗方法的突破性发展。由于它的诸多优越性，目前国际脊柱外科领域已经公认椎间孔镜髓核切除术将占据这一领域的主导地位。