经阴道Prosima网片联合高位骶韧带悬吊术治疗重度盆腔器官脱垂效果如何？

随着人类寿命的延长，盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Disfunction,PFD）患病率逐年升高，严重影响中老年女性的生活质量。传统对于盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）的手术治疗主要为经阴道子宫切除及单纯阴道前后壁修补术，术后复发率高。随着对POP病因、盆腔解剖研究的深入及手术器械、修补材料学的发展，使POP手术治疗效果得到了明显改善。但经阴道使用聚丙烯网片产生的相关并发症，以及使用网片的手术适应证仍是临床急需要解决的问题。有学者提出网片并发症及术后复发等问题与网片皱缩有关。现将我院经阴道PROSIMA网片联合高位骶韧带悬吊术（High Uteroligment Susppention ，HUS）治疗重度POP 70例的临床疗效及超声下测量网片的随访结果进行报道。

资料与方法

一、基本资料

1、研究对象：对2010年7月～2012年2月期间因重度POP入住解放军总医院第一附属医院接受Prosima 盆底修复系统联合HUS进行盆底重建手术治疗的70例患者的资料进行回顾性分析。70例平均年龄 66±10.42岁（44～80岁），平均体重指数 23.59 ±2.28kg/ m2，平均孕、产次分别为 4次（1～7次）和3次（1-7次）。56例（80％）伴有内科合并症，其中高血压45例，糖尿病16例，冠心病21例，脑血管病、陈旧性脑梗塞及脑白质病变7例，支气管扩张2例，其它并发症包括子宫肌瘤、宫腔积脓各1例。

盆腔器官脱垂程度按盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）确定，70例中，POP Q III期68例，POPQ IV期2例，合并尿失禁 20例，轻度粪失禁1例。70例均为POP初次手术者。按脱垂部位区分，子宫脱垂及阴道前壁重度膨出70例，阴道后壁重度膨出 15例，会阴陈旧II度裂伤60例。患者在脱垂前如有漏尿史，及有咳嗽、喷嚏、大笑、运动，弯腰或站立时漏尿的其中一项，同时咳嗽、棉签、尿垫试验，排尿日志，及脱垂矫正后的尿动力学检查提示压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），则临床诊断为SUI。术前常规行盆腔及泌尿系的B超检查，除外存在的盆腔病理情况及泌尿系梗阻。术前常规行宫颈细胞学涂片。术前用雌激素软膏涂抹同时用油纱卷还纳子宫7-14天，每日坐浴加冲洗准备阴道。术前给予常规肠道清洁准备。

二、手术方法

1.麻醉：除5例全身麻醉外，其余均采用硬膜外+蛛网膜下腔联合阻滞麻醉。麻醉前0.5 h 静脉滴注头孢曲松钠1g或阿奇霉素0.5g。

2.手术方法：手术由同一名主任医师与2～3名副主任医师完成。所有患者均经阴道切除子宫后先行HUS术 [1]，再关闭腹膜。缝合阴道残端前放置Prosima网片，放置方法见文献[2]。前、中盆腔缺陷为主的脱垂患者行前路Prosima联合高位骶韧带悬吊术，后壁膨出III期以上的患者则行全路Prosima联合HUS悬吊术。抗SUI术：对伴SUI的20例患者，完成Prosima网片及HUS术后，在尿道中段阴道前壁粘膜行经典耻骨后TVT术(tension-free vaginal tape，TVT )及按de Leval介绍的方法行经闭孔TVT-O 术共20例 (tranobturator transvaginal tape,TVT-O) （Gynecare TVT TM Obturator System）[3]。术毕，测量阴道长度（total vaginal length,TVL）、阴道容积（以手指计算），阴裂长度(genital hiatus,GH)及会阴体长度（perineal body，PB）,按照TVL长度，放置阴道支撑装置（Vaginal Support Device，VSD），TVL8cm以上，放置大号VSD，7-8cm者放置中号VSD，短于7cm者放置小号VSD。放置后分两针缝合固定VSD到两侧肛提肌固定后充气。

3、术后处理：阴道气囊术后24小时取出。留置尿管、卧床5～7 d。VSD放置4周后，门诊取出。3个月内免提重物（≥5 kg）和重体力劳动，避免增加腹压。

4、术后随访：术后一个月门诊取出VSD。并对病人进行临床妇科检查。手术成功的客观标准为脱垂最远端≤0cm（处女膜水平），≤0cm定为解剖复位成功，＞0cm则定为解剖复位失败[4]。并同时测量阴道容积及用力时TVL、GH及PB数据，询问排尿、尿失禁及排便情况及对VSD放置后的耐受情况。并通过术前术后PFIQ-7及PFDI-20问卷评价患者的症状、生活质量的改善情况[5]。

5、超声检查：分别于术后1个月、2-3个月时，使用美国卓威彩色超声诊断系统（ZONARE 4.0），C6-2/CH3-6MHZ探头，经会阴超声对患者前路网片的位置及长度进行测量。患者膀胱适度充盈后平卧截石位，探头表面覆耦合剂后用保护膜覆盖探头，保护膜外再次涂耦合剂，置于患者会阴部，取正中矢状切面显示耻骨联合、膀胱、尿道、阴道，观察膀胱后壁处网片的位置并测量其长度。

三、统计学方法

采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析，正态分布数据采用配对t检验。

结 果

一、手术情况

共完成 PROSIMA网片联合HUS术70例，其中仅用前路网片（PROSIMA A）55例，全路网片（PROSIMA C）15例。行子宫切除70例、双侧附件切除10例，会阴体修补60例，TVT及TVT-O 20例。所有患者术中均行膀胱镜检查，确认双侧输尿管畅通及膀胱壁无损伤。手术时间平均 195±46.57min（135-210min），PROSIMA A加HUS为189min，PROSIMA C加HUS术平均时间210min。平均出血量 160±63.70ml(80～300ml)，无需输血者。70例中无手术副损伤，术后病率为1.4％。术后平均留置尿管7.0±0.94d，平均住院10.1±2.9 d，拔除尿管后常规测残余尿，均50ml。

二、主客观疗效及随访情况

术后平均随访13个月（2-19个月），随访时全部病例脱垂最远端均位于处女膜以上，平均阴道深约8.5cm，平均容2指，阴裂由术前6.1cm减少到了术后3.3cm,会阴体则由术前2.3cm增加到了术后4.3cm, 达到100％客观治愈率,见表1。网片出现局部暴露7例（10％），面积均在1cm以下,按照2011年IUGA和UCS对阴道网片并发症的分类，属于局部小暴露，1-2A-B/T2-3/S1-2。门诊雌激素用药及局部剪除外露补片后均治愈，无需因此住院处理者，无术后下肢疼痛者。术后4周门诊随访70例，除2例VSD放置不到4周脱落外，68例放置4周，无1例因放置不适需提前取出者。68例中10例诉阴道分泌物多，但检查无明显局部感染，亦无伤口感染者。20例抗SUI手术后1年漏尿情况有明显好转，有2例咳嗽后轻度漏尿，但不需行二次抗SUI手术。1例为新发轻度SUI，术前评估未发现SUI，仍在观察中。主观症状调查问卷结果，70例重度POP的PFIQ-7及PFDI-20问卷得分术前为53.57及51.43分，术后分别为19.20及18.55分。70例的经会阴超声记录前路网片均位于膀胱下、阴道中上段，术后1个月测量网片前后径平均3.5cm，术后2-3个月测量网片前后径为2.8 cm，1个月与2-3个月测量值之间无统计学差异。

表1 70例患者手术前后POP-Q指标变化（cm）

指示点 术前 术后13个月 P

Aa 2.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05

Ba 4.0±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05

C 3.5±1.0 -8.5±0.5 ＜0.05

GH 6.1±0.4 3.3±0.4 ＜0.05

PB 2.3±0.4 4.3±0.5 ＜0.05

TVL 7.7±0.3 8.5±0.4 ＜0.05

Ap -1.5±0.5 -3.0±0.00 ＜0.05

Bp -1.8±0.3 -3.0±0.00 ＜0.05

D -1.5±0.5 - -

讨论

一、 Prosima网片修补系统的特点

近20余年来，将聚丙烯网片应用于POP的治疗弥补了传统自体组织修补POP复发率高的缺点，整体成功率在71-100％[6]。未裁剪的合成网片需在膀胱与直肠表面铺平并予以固定，前壁缝合达两侧盆筋膜腱弓，后壁需按直肠膨出程度进行裁剪并予以固定，对术者的解剖知识及手术技巧要求高，操作有一定困难，耗时长，且网片不易放置平整。2004年发明的以Prolift为代表的按照盆底修补的要求，将网片预先剪裁好，并由多根导针穿刺、在体表皮肤锚定的全盆底网片修补系统大大简化了手术操作，在治疗POPQIII-IV期患者中达到了平均87％（75-94％）的客观治愈率。但此类体表皮肤锚定的盆底修补盒因网片面积大、导针盲穿刺也带来了相应的并发症，如阴道壁僵硬，网片暴露，臀部、大腿穿刺部位的疼痛等。为进一步降低创伤及并发症率，澳大利亚Marcus Carrey教授2007年发明报道了无体表穿刺孔的GYNECARE PROSIMA TM 盆底修复系统。此系统设计由一端为两侧支，一端为梯形，总体呈“Y”状，适用于阴道前后壁修补的两张相同网片组成。前壁修补时，将网片梯形部分放置于膀胱表面到闭孔内肌和盆筋膜腱弓，两侧支放置于坐骨棘前方，后壁修补时，网片的梯形部分放置于直肠前方，两侧支放置于紧靠骶棘韧带外侧处。PROSIMA修复系统无需体外穿刺，在盆腔重建术中的安全性方面上是一大进步，同时两侧支的巧妙设计与自己裁剪、针线固定网片放置方法相比，位置深，力度强。虽然与Prolift类体表有锚定点的修补术相比，因穿刺部位浅，可能在固定盆底强度上略弱之，不宜用在重度POP治疗中，但其特有的优点也是显而易见的，如手术区域分离面积少，前后壁仅需分离到坐骨棘前上方及骶棘韧带处，利用配套的辅助前后路插入器将“Y”形网片插入既可，避免了盲穿及皮肤穿刺而产生的出血、感染、术后疼痛等并发症，而且简单易学、易于推广。

二、Prosima盆腔修补系统及Prosima联合高位骶韧带悬吊术的适应证

理论及设计上PROSIMA网片盆底修复系统主要针对于POPQ II-III期、以阴道前、后壁膨出为主者，不推荐用于重度POP，尤其是中盆腔缺陷者。虽然文献中有报道PROSIMA前后叶修补后穹窿的位置提高了2cm[4]，但是否这种手术方法对于严重的顶端脱垂也能提供足够的支持缺乏证据。临床上单纯前后壁膨出的POP患者少，且多为年轻者，受网片并发症的限制，一般并不首选采用补片的手术治疗，这也限制了PROSIMA补片盆底修复系统在临床的广泛应用。鉴于POP需手术的患者中大多数是阴道前后壁膨出同时伴有不同程度子宫脱垂的III-IV期患者，本研究认为如果应用Prosima修复系统治疗阴道前、后壁膨出的同时进行准确、可靠的中盆腔缺陷的治疗则可大大扩大Prosima手术适应证，同时还能达到降低创伤及网片相关并发症的目的。基于上述理念，本研究将Prosima联合高位骶韧带悬吊术用于重度POP的治疗，扩大了Prosima的手术适应证，取得了满意的临床效果。

三、Prosima网片联合高位骶韧带的疗效分析

骶韧带悬吊（US）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）及骶骨阴道固定术（sacrocolopexy，SC）被认为是治疗中盆腔缺陷效果最好的三种手术方式。经阴道的HUS术对于重度子宫脱垂的疗效可靠，手术的中-长期客观成功率达98％-100％，且又具有加强阴道前后壁修补的作用，作者对此已积累了丰富的临床经验，且有较长期的临床循证结果[1]。本研究创新出了Prosima联合HUS治疗重度POP的术式，综合了Prosima及HUS术两者的优点，理念与全盆腔重建术相当，通过HUS治疗中盆腔的缺陷，并从第一水平对盆底进行悬吊，同时利用PROSIMA网片修复系统治疗前/后盆腔缺陷及第二水平，同时采用经阴道一条手术途径，便达到了前中后盆腔、第一、第二水平的全面修补的效果。在本研究中， Prosima网片联合HUS术治疗70例重度POP患者，均取得了很好的主、客观效果，平均13个月随访期间，整体的客观治愈率达到了100％，这个结果也高于骶棘韧带固定术治疗顶端脱垂64-97％的治愈率[7-10]。文献报道经阴道网片在子宫切除术后的穹窿脱垂的治疗中一年的治愈率是85.7％[11,12]，本研究结果明显优于文献上的报道。T.Sayer报道了单独Prosima网片29个月（平均24-34个月）的中期随访结果，如果以POP Q 0-I 期为治愈标准，则解剖治愈率仅为69.1％，但其中84.5％的病例脱垂最远端位于处女膜以上，说明如果以II期为解剖治愈标准的话，成功率可达到84.5％，同时盆腔症状和性功能都得到了明显改善（P0.01）。文献报道网片暴露率为9.1％，新发尿失禁占5％，复发的脱垂中有3.3％需要行进一步的脱垂手术[13]。文献报道保留子宫的盆腔重建术可能会有宫颈延长和更高的穹窿脱垂的风险[14，15]，这也是我们研究中所有病人都同时行子宫切除的原因。PROSIMA盆底修复术 1年的随访结果显示，PROSIMA网片暴露率为 8.0％[4]，明显低于其他成品网片修补系统，本研究为10％。因为网片前页可固定到坐骨棘，可以无张力平铺于膀胱表面、阴道粘膜下层，不受患者的闭孔解剖及术者手术水平的限制，后壁网片亦然。网片通过前后路插入器辅助，使其更平整到位。弧形的前路插入器设计独特，按插入器上箭头的方向提示可辅助补片左右侧支深入到达坐骨棘位置并能很好的贴附。后路的插入器亦能保证网片侧支从直肠旁深入达坐骨棘，“Y”形设计的补片前后径6cm，左右径最大8cm，网片的面积大大小于Prolift，侵蚀几率自然降低。网片的面积与侵蚀率明显相关已成共识，同时行阴道前后壁修补时的网片为不连续的独立的两叶，对于阴道前后壁分别进行修补，阴道顶端无网片覆盖从而也避免了最易发生的顶端侵蚀。本研究手术时间偏长，与子宫切除，步骤多，术中行膀胱镜检查有关。总之， Prosima网片联合HUS对于治疗重度的脱垂使合理有效的，能够很好的恢复解剖，进而改善盆底器官的功能，这在本研究中的主观调查问卷的评分中有很好的体现。

四、PROSIMA中的阴道支撑装置（VSD）优点

鉴于Prosima修复系统网片的设计，VSD放置是配合手术使用、保证手术疗效的重要步骤。它可在早期组织长入时为阴道提供持续的支持，防止补片受腹压和活动等导致的移位，并能预防网片早期与组织融合时的皱缩。按照阴道长度的不同放置合适大小的VSD也至关重要。放置VSD过大，则边缘会超出处女膜，造成患者的不适，进而影响其正常生活。如果VSD过小，则起不到很好的阴道内支撑作用，随着病人的活动与可吸收线的断裂，VSD可能会从阴道脱落，不利于网片与组织的融合。我院70例患者术后放置VSD，15例为大号，46例为中号，9例为小号，大、中号放置比例高与我们同时做了HUS术、阴道较深有关。不可吸收的聚丙烯网片与组织能够稳定的融合时间大约为28天[16]。动物实验表明网片植入后达到最大的拉力的时间是25天[17]。故Prosima系统推荐放置VSD时间为3-4周。文献随访1年的结果，VSD放置21天的患者只有52.9％能够保持POP 在0/I期。而VSD放置21天的患者POP 0/I期者可达到80.5％[4]。阴道内气囊比纱布卷提供给阴道壁的压力更均匀。且可按照病人阴道容积的大小，适度调节气囊的充气量，使阴道内压力更适中。

五、超声下网片皱缩

动物试验中聚丙烯网片会在组织内导致严重与网片皱缩相关的炎症反应，动物模型里网片直径上的缩短率大约16％，而面积大约减少28％[18]。Tunn 等[19]报道13例前壁Perigee网片修补后6周，网片只占原始网片长度的45％，认为测量到网片变短的程度不同的原因可能有手术技巧的原因，也可能是网片尾侧的拉力不同导致网片的皱缩。Lo等观察了聚丙烯吊带植入后3年的变化，随着时间尿道下吊带的厚度和宽度均有增加[20]。这可能与网片变厚纤维化相伴随发生相关，所以网片比预想中覆盖的面积要小。也有学者更倾向于术中网片未展平、造成网片折叠是超声下网片变短的主要原因。Kamil等在文献中报道在对Prolift前叶网片的术中术后的长度的超声检查后提出，术中网片折叠是两次网片测量有差异的原因，提出手术技巧可能需要进一步改进。他文章中报道在手术后第四天经阴道测量网片长度与术前网片长度相比有显著的差异，分别为57.1VS.90.3mm，而与术后3-5个月时超声下网片长度差异较小，为57.1VS.48.3mm，从而得出网片缩短可能是因为术中的折叠的结论[21].本研究的局限性是超声下网片的测量时间不是术后马上测量而是放到了术后一个月，且未进行网片厚度的追踪，所以无法揭示网片皱缩的真正原因究竟是术中网片未展平还是术后随着组织纤维化造成。尽管本研究发现prosima前叶术后2-3个月时皱缩达53％，但并未影响手术重建的客观效果，我们认为这与我们的手术设计有关，顶端的悬吊保证了盆腔第一水平的支持，前壁的网片则预防了最易复发的膀胱膨出。

总之，Prosima网片修复系统通过机械支持作用，对盆底筋膜组织进行加固，操作简单，对中度盆腔器官脱垂治愈率高，手术创伤小，如联合HUS进行全盆腔修复可治疗重度POP，1年随访疗效肯定，此联合术式扩大了Prosima的临床适应证，值得推广应用，远期疗效仍在观察中。