种植支持义齿的感知能力

在牙种植技术广泛发展的今天，种植体的骨整合、生物力学、美学、微生物学都被广泛的进行研究。而对于种植体及与其相连的在口腔中行驶功能的义齿的“生理性整合”尚没有引起更多的关注。据报道，截肢患者通过将下肢假肢固定于骨骼中，就像发生骨整合的牙种植体一样，他们能分辨出正在行走的假肢下土壤的种类。临床观察也显示，植入牙种植体的患者被确定具有一种特殊的感觉感知功能。种植体支持的义齿的这种被称为“骨感知”的现象目前仍因为种植体植入后功能性的种植体周神经支配的恢复状况尚不能确定，其潜在的机制尚不明确。本文将对口腔种植体在包括骨感知及其他神经心理学方面，如反射功能等作一阐述，并就其临床意义做一概述。

牙髓及牙周膜感受器的功能及缺牙后的改变

众所周知，天然牙的牙髓及牙周膜中具有极其敏感的外周刺激感受器，这些感受器在牙周神经反馈信号中极其重要的功能和作用均得到了广泛的认同。

中枢神经系统（CNS）有两种机制来获得口腔动觉信息，第一是通过监控下行神经冲动的关联发放到肌肉。第二是在下颌运动及不同的下颌位置得变换中使机械刺激感受器的兴奋。

牙周膜的存在是本体感受作用的关键因素，而在牙齿被拔除后，牙周膜及牙内的感受器均被清除。这可以解释在对某些拔除了牙齿的实验猫的下颌神经管中发现的传入神经纤维减少的原因。这些感觉反馈通路的中断对于对口腔感知觉功能的影响是相当可观的。这部分功能的丧失不仅能影响患者进食时咀嚼功能在强度及方向上的精确度，并因降低了辨别食物的形状和硬度的能力而降低咀嚼效率；而且由于无法将合力通过本体感受器传入感受皮层，调节合力负载及最大合力的比率的作用也将受到影响。

缺牙后，如果采用可摘或者固定义齿修复，显然不能完全补偿天然牙的负载及力的信号传递，这种外周的传导机制是有限的，粘膜的机械感受器功能远不及牙周膜那么有效，因此在传统的义齿修复后，口腔功能仍然没有得到良好的恢复。

种植体―骨界面的感知能力“骨感知”

目前有一种假设，即直接与骨连接的植入物（比如骨整合的牙种植体），能替代部分丧失的感觉。如果这种反馈机制得以恢复，那对于全球的体内整合假肢的成功将是极其重要的一步。据报道，种植牙患者在植入骨内种植体的周围能获得一些特殊的感觉。心理物理阈测试确定了患者能通过骨内的骨结合种植体获得施加于其上的机械刺激的感受。

因此，对于这些种植义齿患者的特殊背景，最早由P-I Branemark提出了“骨感知”来认识这种口腔运动知觉能力。在缺少功能性的牙周机械刺激输入信号的情况下，CNS获得的输入信号可能来自于颞下颌关节（TMJ）、肌肉、皮肤、粘膜和（或）骨膜或骨内的机械刺激。从而CNS对与下颌运动及人工牙接触相关的口腔运动知觉提供了机械感觉的信息。但是，这些不同的机械感受器的对于骨感知相关贡献或者作用尚不清楚。然而，尽管牙周膜的感受器在牙缺失后仍然部分存留于种植体的附近的骨内，对于骨感知似乎不太可能会起什么作用。

由此可见，种植牙患者的特殊感觉可能部分来自种植体-骨界面的冲撞力，部分来自皮肤粘膜义齿龈袖口的缓冲效应，或者是骨内或者骨膜中的神经末梢。但是，具体的测量可能需要进行体感诱发电位（SEPs）测试来定位受到刺激时感觉现象的源头，或者借助磁共振机能成像（fMRI）等技术。

支持骨感知的相关证据

1、颌骨的神经血管化

颌骨内具有丰富的血管神经，尤其是经过外科手术（如：植入种植体）后的颌骨。丰富的神经支配有益于在感觉口腔种植体植入后负载时的机械形变，同时也有利于恢复缺牙种植体植入后的牙周反馈的恢复。

2、组织学背景

牙缺失后，就像截肢那样导致大量的感觉神经纤维的丧失。在拔牙后，下方的齿槽神经的有髓纤维量减少了20％ 。可见支配牙及牙周膜的神经纤维仍然存在于齿槽神经中。Linden 和Scott成功的刺激了位于已愈合的拔牙创口内的牙周来源的神经，这意味着一些神经末梢仍然是有功能的，但大部分存活的机械感受神经在中脑神经核上的可能已经失去了一部分功能。这些实验研究为种植体周及骨内是否感觉神经纤维的存在或潜在功能提供了长期争论的基础。骨内种植体可能会因为手术创伤导致环境神经纤维的变性，但是在术后第一周就能看到新纤维的萌发及大量的游离神经末梢在接近接近种植体骨界面处逐渐增加。一项更近的研究，还成功的在实验狗的一枚种植体表面形成了部分牙周膜。但这些是否都诱导了牙周神经反馈途径的恢复尚未被研究。

另一方面在骨膜中的机械感受器也在种植体刺激的方面发挥了重要的作用，口腔种植体提供了与天然牙不同的负载以及传导力的方式，骨与种植体的直接接触骨略带弹性的特质代替了牙周膜的粘弹性的特性，因此施加于种植体的力直接转移到骨，骨的形变导致了种植体周及与其相邻的骨膜上受体的兴奋。

3、大脑皮层的可塑性

大脑皮层支配着机体不同部分的各项活动。在拔牙后，丧失了靶器官的某区域的大脑皮层需要获得一个新的目标，因此皮层或者皮层下组织就开始进行改建。这中潜在的皮层的适应性或称为可塑性尚未被充分的认识。一项有意思的研究将摩尔鼠的右下切牙拔除，5-8月后在原来用于表达下牙的皮层区域的神经对口颌面结构周围的触觉信号产生了迅速的感应。由此可以证实，在牙缺失后，支配该牙的皮层可能会发生重要的改变。但是，在迄今为止的人类临床研究中还没有得到相似的证据。

全口牙缺失后的感觉功能及本体感受的修复

患者在牙列缺失后使用全口义齿替代有显著的功能影响及心理社会后果。伴随着全口牙的丧失牙内及牙周的机械性刺激感受也都随之消失，由此改变了下颌良好的本体感受控制，影响了咀嚼作用在大小、方向及牙合负载的比率。如果用普通的全口义齿修复，这只是一种储存部分功能的修复方法。

而种植体支持的义齿则能更好的恢复了颌骨的功能，因为以种植体为支持的义齿改善了患者因缺牙导致的心理生理区别的差异同时也增强了口颌系统的立体感受。骨感知被认为依赖于来自关联发放的中枢影响。这些关联发放又是来源于由肾上腺皮质激素驱动的对颌骨肌肉群发出的指令。在适应缺牙及牙周输入信号时的传出神经兴奋机制的可塑性的认识将与中枢影响过程一起考虑。

牙周机械性刺激在功能和感觉区别上的重要性已经是十分明确的了，带有种植支持义齿的患者具有更好的触觉区分能力，尽管他们的感受和区分能力无法与那些拥有天然牙合的个体相比。骨感知被确认为是在功能性的牙周机械感受输入信号缺失后的机械性刺激的感受，同时也获得了TMJ、肌肉、皮肤、粘膜和骨膜的机械感受器，这些感受器提供了对与下颌功能和人工牙接触相关的口腔肌肉运动知觉的感受能力。文中，考虑到了外周机械性刺激感受和外周传入中枢的过程。显而易见，随着牙和牙周机械感受的丧失，其他的外周感受器主宰了传入投射到感觉运动皮质并且提供了带有种植体支持义齿患者认知能力的神经基础。而之前，关于CNS可塑性的有效证据为我们认识患者在牙齿改变的状况下的适应性调整提供了一个可能的神经基础。尽管如此，一个设计良好的种植体支持的修复，更好的模仿了缺牙前的状况，并且能更恰当的恢复咀嚼系统最佳的驱动和感觉功能。

对带有全口义齿和那些带着种植牙支持义齿患者的合力水平的比较研究中发现种植体植入的个体的最大合力有明显的增长。此外咬合力的下降的量与无牙症持续时间的长短直接成正比。

种植体介导的感觉驱动交互作用的临床意义

在对各种骨锚定人工假肢的精神心理测试中显示改善的触觉功能能促进假肢更好的生理整合。如果对种植体刺激的感知良好，良好的外周反馈机制将会被被修复并使运动调节更加精细。这种种植体介导的感觉驱动交互作用将有助于达到与人工假肢（义齿）达到更自然的功能。

考虑到口腔种植体对刺激的触觉阈水平的不断增长，我们能得到一些临床启示。牙科医生在通过种植体支持的义齿修复缺牙患者时，不能依赖于患者对对咬合的感觉，同时也要注意在种植体植入后的愈合过程中触觉功能的逐渐恢复。这对即刻负载的案例可能显得尤其重要。为了避免超过任何的过度负载，将要求患者在愈合的阶段进食较软的食物来限制咬合压力的大小。此外，机能紊乱的习惯，比如紧咬牙或磨牙症，可能在种植体的愈合阶段产生不利的影响。因此，夜磨牙症的患者被认为是即刻负载种植的禁忌症。

结论

目前，骨内种植体已被广泛的用于修复缺失牙或者截肢的患者。为了使这些义齿（义肢）达到满意的临床功能的效果，种植体应实现生理及心理性的整合。对口腔种植患者的临床研究显示在一段时间之后种植牙的感知觉确实存在，即“骨感知”。尽管备受争议，但许多研究表明种植体介导的感觉驱动交互作用能实现种植体在人体内生理及心理的双重整合。后者能帮助重建外周神经反馈通路，从而恢复更自然的功能。甚至可以假设，这样的生理整合能促进生物相容性及改善心理整合。这是通往整个种植体-机体整合的重要一步。

由此，如何利用骨感知使义齿（义肢）更好的恢复功能，或者如何促进这种感知功能的进一步发展对临床患者将有着十分重要的意义。也对新的骨锚定义齿（义肢）或者生物工程假体的实际运用研究有着极大的鼓舞作用。