前列腺增生的手术治疗

常见术式编辑

常见的增生前列腺切除方法有如下几种：乌海市人民医院泌尿外科刘晓东

(1)耻骨上经膀胱前列腺切除术;

(2)耻骨后前列腺切除术;

(3)经会阴前列腺切除术;

(4)经尿道前列腺电切术。

以上手术方法各有其优缺点和适应症，应根据患者情况及医生对手术掌握的程度而选择。在国外经尿道前列腺电切术占全部前列腺手术的90%以上，但在我国大多数医院仍采用开放性手术治疗。

开放性手术中，以耻骨上经膀胱前列腺切除术式应用最多，是泌尿外科医生必须掌握的基本手术方法。该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，膀胱内有其他病变者，选择这一手术方法更为恰当。但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。

耻骨后前列腺切除术不需切开膀胱，在直视下摘除前列腺，不需作耻骨上膀胱造瘘，术后恢复快。但手术较复杂，出血较多，处理不当可引起感染、漏尿等。

经会阴前列腺切除术优点是手术范围小、损伤小，对全身影响小，术后恢复快。但会阴部解剖复杂，术野显露较差，容易造成术后性功能障碍等。

经尿道前列腺电切术(TURP)损伤小，痛苦少，恢复快，手术适应症宽。此种手术需一定的设备，且对术者技术要求较高。目前TURP的效果最好，仍然是BPH治疗的“金标准”。

适应症编辑经耻骨上前列腺切除术

适应症及禁忌症

1887年美国Belfield和1988年英国McGill描述了耻骨上前列腺切除术，后来，澳大利亚Harris提出缝合膀胱颈止血，使耻骨上前列腺切除术得到更广泛的开展。Pilcher在1914年又提出用小囊压迫法止血，使手术时间缩短，术中术后出血减少，术后并发症也减少，其手术适应症为：(1)前列腺增生症(大于60克)引起明显的膀胱颈梗阻症状，残余尿量大于50毫升，反复膀胱出血、感染等。(2)前列腺增生症合并膀胱结石，膀胱憩室，以及上尿路积水等。

术前已明确诊断为前列腺癌，无论是保守性还是根治性手术，均不适合耻骨上经膀胱手术途径切除。对伴有严重心血管疾病、肺部阻塞感染性疾患、严重糖尿病、肝肾功能显著异常及全身出血性疾病等，在未得到很好治疗病情稳定之前;或虽然经内科积极治疗，估计病人难以耐受开放手术者，均不宜采用开放性耻骨上经膀胱前列腺切除术。

术前准备

1.病人多为老年人，全身情况较差，且常伴有其他疾病（如高血压、心脏病及糖尿病等），因此术前对病人全身情况必须作全面而细致的检查和估计。除一般体格检查外，应特别注意肾脏功能的测定（如血非蛋白氮、CO2结合力及酚红试验等）。此外，尚需多次测定血压，检查眼底、心电图、胸部透视及肝功能。有肾功能不全者，应引流膀胱，待肾功能好转后手术。

2.术前病人常合并泌尿系感染，导尿可以改善上述情况，但长期留置又可引起感染。为了减少术后伤口感染，术前数日可服抗生素，术前半小时可用抗菌溶液冲洗膀胱。常用的抗菌溶液为1∶2000呋喃西林、1∶5000高锰酸钾。膀胱洗净后，用冲洗溶液充满

3.膀胱镜检查，可直接观察膀胱状况、前列腺肥大的类型和膀胱有无其他合并症（如结石、憩室等），但不需术前常规施行。

4..前列腺切除前，为了防止睾丸炎，一般先行双侧输精管结扎术

手术要点

(1)切口　下腹部正中切口，向下达耻骨联合上缘，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分开腹直肌，直达腹膜，注意勿损伤腹膜。

(2)切开膀胱　将腹膜反折向头侧推开，显露膀胱。用两把组织钳牵开膀胱壁，在其间用弯血管钳戳穿膀胱并扩大创口，用吸引器吸尽尿液，用拉钩牵开膀胱，探查膀胱，注意前列腺大小，侧叶或中叶突入到膀胱内情况，寻找并注意输尿管口位置，有无输尿管间嵴肥大，有无并发憩室、肿瘤与结石等。

(3)剜出增生前列腺　如中叶较大，突入膀胱腔内，用小圆刀弧形切开中叶腺体与膀胱颈交界处粘膜;若仅仅前列腺两侧叶增生，直接用右手食指伸入后尿道，于两侧叶间压向前包膜，使尿道粘膜裂开，从此裂口向两侧叶沿腺体与“外科包膜”间进行分离，即可将整个腺体剜出。

(4)止血　取出腺体后，用拉钩牵开膀胱，迅速将热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫止血约5分钟左右。重新消毒尿道外口，选用18～22F两腔Foley导尿管。涂上润滑剂插入尿道。用两把组织钳分别夹住膀胱颈创缘5点和7点前列腺动脉出血处，用粗圆针及肠线作5点与7点处8字形缝合，缝合应穿过肌层深部及“外科包膜”止血才能确实。间断缝合膀胱颈12点3～4针，调整好导尿管，注入生理盐水15～20毫升使球囊充盈，向外牵引导尿管，使球囊压迫膀胱颈及前列腺窝以达到止血目的。如输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。在近膀胱顶部的前壁处作膀胱造瘘，冲洗并关闭膀胱，耻骨后间隙角置一根硅胶引流管后，逐层用丝线缝合腹壁切口。

经耻骨后前列腺切除手术

适应症及禁忌症

1909年Vanstockum首先开展膀胱外耻骨后前列腺切除术，1945年FerranceMiller将切口改为横形，预先结扎血管止血，使手术规范化，一般称为Miller术。本手术优点是在直视下进行操作，能仔细处理腺窝的出血点。其手术适应症为(1)较大的前列腺，重量超过80～100克。(2)前列腺增生合并一个或多个膀胱憩室。(3)前列腺增生伴有较大难以行碎石治疗的膀胱结石。(4)膀胱颈部纤维化，需作楔形切除。(5)髋关节强直的前列腺增生病例，不能放置截石位作经尿道或经会阴手术者。

其禁忌症与耻骨上前列腺切除术基本相同，有急性下尿路感染时，必须待感染控制后才能采用此径路，如果耻骨后间隙引流不畅，很容易引起感染甚至并发耻骨炎。此外，合并全身出血性疾病及凝血机制障碍，如血友病、白血病、纤维蛋白原缺乏及严重肝病等，不得选用这一径路，因术中一旦出血常不易控制。如同时存在膀胱内病变(如结石、肿瘤等)，需要作膀胱内探查的，最好采用Dettmar法作前列腺包膜及膀胱颈部纵行联合切口。

手术要点

(1)切口　自耻骨联合上缘至脐作下腹部正中直切口，切开腹直肌，将腹直肌与锥状肌向两侧分开，显露膀胱前壁。

(2)暴露前列腺　将腹膜反折部向上推开，用手指轻轻钝性剥离耻骨后间隙，显露膀胱颈和前列腺前面，置入腹部切口自动牵开器，轻轻牵开切口使手术视野得以充分显露。

(3)切开前列腺包膜　用短粗缝针丝线在耻骨联合部近膀胱颈的前列腺包膜处，分别横行缝扎前列腺静脉丛。包膜上切口长短根据前列腺大小而定，一般切口长约3～4厘米，在两排结扎线之间横行切开前列腺包膜。切开包膜后，即可见到灰白色增生腺体，包膜与腺体之间常有一较明显的分界线。

(4)切除前列腺　用弯剪沿包膜下略将腺体与包膜间作分离，使两者之间间隙更加清楚，然后用手指沿腺体与包膜间隙剥离前列腺，在前列腺尖端处，用弯剪紧贴其尖端剪断尿道。切除增生前列腺腺体后，立即用热盐水纱布填塞前列腺窝压迫止血。

(5)止血　数分钟后取出腺窝中填塞纱布，再仔细检查前列腺窝。用小拉钩牵开前列腺包膜切口，显露膀胱颈后唇，在5、7点两处常有活动性动脉出血，用肠线8字型缝扎止血，膀胱颈部其他出血点，应缝扎止血。

(6)插入导尿管　从尿道插入F-22Foley三腔导尿管，通过前列腺包膜切口直视下，将导尿管尖端置入膀胱中。用肠线连续缝合前列腺包膜切口，外层再间断缝合数针，然后向导尿管气囊中注入生理盐水20～30毫升。

经会阴前列腺切除术

适应症及禁忌症经会阴前列腺切除术是在会阴作膀胱结石摘除术的基础上发展起来的一种手术，直到1903年Young首次采取会阴部倒置“Y”形切口，设计并改良了经会阴暴露前列腺的前列腺牵引器等器械，使得这种手术能在直视下进行并得到大力提倡，其适应症为：

(1)前列腺增生引起长期下尿路梗阻症状，膀胱残余尿量大于60毫升，或引起肾脏功能受损。

(2)怀疑有早期前列腺癌患者，术中经会阴开放性前列腺活检，如冰冻切片显微镜检查认定为癌肿，可马上改作前列腺癌根治手术。

(3)前列腺体被结石充满，有症状需行前列腺切除者。

(4)过度肥胖的病人，作耻骨上或耻骨后切除前列腺较困难者。

(5)对合并慢性支气管炎、肺气肿及有心血管疾患，危险性较大年老体弱的患者。

其禁忌症为对年龄相对较轻，要求保持性功能者，髋关节或脊柱强直；会阴部既往有过手术或感染，瘢痕组织严重；或有严重湿疹、皮炎等疾患。

手术要点

(1)切口　在会阴部作倒U形切口，切口中点距肛门缘约2厘米，切口两端弯向肛门平面，终止于坐骨结节内侧。

(2)切断中心腱　切开皮下组织后，在中心腱两侧钝性分离坐骨直肠窝，分离前面不要超过会阴浅、深横肌，以免切开尿生殖隔，损伤尿道外括约肌。

(3)显露前列腺包膜　切断中心腱后，沿直肠前面向上分离，显露并切断直肠尿道肌。用牵开器牵开后侧肛提肌，显露狄氏筋膜，切开该筋膜后层，沿此筋膜前、后层间隙平面继续分离，推开直肠前面，显露前列腺包膜。

(4)切除前列腺　切开前列腺包膜，在包膜下潜行剥离腺体，在前列腺尖部横行切断尿道，将直型Lowsley前列腺牵引器从前列腺尿道插入膀胱，张开牵引器之两叶，将前列腺向下方作牵引，游离腺体与包膜，摘除前列腺腺体。

(5)止血　立即用热盐水纱布填塞腺窝压迫止血，若有出血，可用肠线缝扎止血。

(6)缝合前列腺包膜　从尿道外口插入F-22三腔导尿管至膀胱内，用肠线围绕导管作膀胱颈与膜部尿道断端间断缝合，再用肠线缝合前列腺包膜切口。向导尿管气囊注入生理盐水20～30毫升。

(7)放置引流。冲洗伤口，丝线缝合修复中心腱，切口两侧间隙内放置引流管，逐层缝合皮下组织，皮肤。

经尿道前列腺手术

适应症及禁忌症

经尿道前列腺切除术较开放切除前列腺手术病人打击小，痛苦少，恢复快，其手术适应症(1)有前列腺增生梗阻引起的症状与体征。如排尿困难、残余尿增多及尿潴留等。

(2)手术宜在60分钟内完成，切除小于60克的腺瘤。

其禁忌症为(1)心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因脑血管意外发生偏瘫者。(2)呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。(3)严重肝肾功能不全。(4)全身出血性疾病。(5)严重糖尿病。(6)装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP术。(7)腺瘤太大，超过60克者。(8)急性泌尿生殖系统感染。

手术要点

(1)清洁尿道膀胱　尿道注入1%新洁尔灭液以清洁尿道和膀胱。

(2)置入电切镜　插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢放入。

(3)检查膀胱和后尿道　注意膀胱有无憩室、肿瘤和结石，观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系，尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。

(4)耻骨上膀胱穿刺置入引流套管　膀胱充盈后，耻骨联合上一横指处膀胱穿刺置入引流套管，以引流术中的灌洗液。

(5)切除顺序　各家手术方法不一，总体上分三个区切除：膀胱颈区、前列腺中区、尖区。

A小腺瘤切除：6点处切出灌洗道，左右两侧叶的切除，12点处切除腹侧组织，尖部组织切除。

B大腺瘤的切除：6点处做中叶切除，1点或11点切出标志沟，切除侧叶，12点切除腹侧组织，尖部组织切除。

注意事项

经尿道前列腺切除手术完成以后患者被送回病房，当天给予输液不要进食，术后第二天患者即可吃流质饮食，引流尿液也会转清，一般经24～72小时即可拔除导尿管。以后除了个别人出现不能排尿，排尿无力，并残余尿过多，或者出血等异常情况外，一般均不必再次插入导尿管。若手术经过顺利，患者术后4～5天即可出院。

在出院的第一个月内，患者生活上要小心谨慎，注意避免抬举重物，不喝酒，不性交，防止便秘。由于该手术后有延期出血和感染的可能，因此患者要随时注意发现有无异常情况如尿血，尿急、尿痛、夜尿，尿线粗细如何，尿内有无灰白色组织小块等等，如果上述情况发生，则应随时返回手术医院复诊。

经尿道前列腺切除术的术后合并症可分成早期并发症和晚期并发症两大类。

早期并发症有经尿道电切综合征，又称低钠血症，尿路感染，休克，弥漫性血管内凝血等，因发生很少，又都会在住院期间得到治疗、就不详细叙述了。只是经尿道前列腺电切综合征为这种手术所特有，故稍加说明。经尿道前列腺电切术不是在直视下进行，为保持手术视野清晰和冲出切割下的组织，必须在电切割中不断进行冲洗，冲洗液就会源源不断地吸收入血。如果过多的水吸收入组织细胞，则会引起低钠血症和水中毒，即机体可能发生脑水肿、肺水肿和心力衰竭。因此，该手术必须严格控制手术时间和冲洗液量，防止综合征的发生。

术后晚期并发症是患者出院以后发生的，因此需要患者自己留心观察和发现。

(1)术后仍然排尿不畅甚至出现尿潴留　其原因有：一为手术中增生腺体切除不全，解决办法再次电切；二为患者原来就同时存在神经性缺陷使排尿困难，应该给予相应检查和治疗，并向患者解释清楚双重原因。

(2)排尿异常　术后有时见显微镜下血尿，脓尿持续数月。究其原因也有两个：一为创面愈合过程虽坏死组织逐渐脱落引起，二为可能有肾脏病变。因此，应该做有关的详细检查以弄清原因并给予处理。

(3)附睾炎　因手术前后预防性抗生素的应用，附睾炎的术后发病率已大大降低，但仍有少数发生，若术后发生阴囊内肿痛应及时就诊。

(4)尿失禁　可能与手术有关，也可能为炎症、肿瘤、结石或者神经性因素引起，因此，应该做相应检查找出原因。

(5)尿道狭窄　应仔细找出狭窄部位，给予尿道扩张，或者再次电切处理。

(6)性功能障碍　术后约1.4%的患者发生阳痿。还有不少患者诉性交不满意，其原因可能与精神因素有关，应该给予心理疏导。由于电切术后可能引起尿道内括约肌关闭不全，导致逆行射精，即精液不排出体外而进入膀胱。无生育问题者不必治疗，有生育要求者，可试用麻黄素治疗，有时有效。