肿瘤止痛治疗中常见问题

1、不要再说---度冷丁

先给大家讲一个故事：一位75岁前列腺癌广泛转移的患者，用度冷丁止痛治疗，每1～2小时肌肉注射一次，臀部、手臂布满针眼，以致护士无法注射。患者来到医院后，经过内分泌治疗和口服吗啡镇痛，疼痛减轻，身体状况好转，两个月后已能自行外出活动。

长期以来，对于癌性疼痛最常用的是注射度冷丁，病人及家属把度冷丁当成治疗癌痛的杀手锏，这实际上是一种误区。度冷丁虽能起到止痛效果，但不够理想，止痛作用仅为吗啡的1/8-1/10，对剧烈疼痛效果不如吗啡。而且缓解时间不够长，仅维持 2.5到3.5 小时 ，吗啡为 4到6 小时。同时因其在体内的代谢产物具有中枢神经毒性，长期应用时蓄积毒性大。现在世界卫生组织(WHO)已经把药物的消耗量作为衡量一个国家癌性疼痛治疗水平的标准，度冷丁用得越多，吗啡用的越少，说明对癌痛治疗的认识越低。

2、走出常见误区

误区1 病人说：小痛不用，痛的厉害时才用 医生说：事实上，及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者，容易出现焦虑，寝食难安，影响患者的生存质量，而且由此可能引起消瘦、衰竭，使患者不能耐受原发病治疗(如手术、放、化疗)。

误区2 病人说：尽量不用最厉害的，一般的药吃了不管用多吃一点就行了 医生说：对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片类药(如吗啡)更安全有效。非阿片类药的副作用(如：消化道溃疡等)容易忽视，其作用也有“封顶效应----天花板效应”，即止痛药物达到一定剂量和效果后，不管如何增加给药量，效果也不再增加，而只会增加副作用。对于中、重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。

误区3 病人说：止痛药(针)易成瘾，用多了就怕以后不管用了 医生说：临床证实，癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂，极少发生成瘾。一旦使用阿片类药，如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可以安全停用阿片类药。癌症疼痛病人长期使用阿片类止痛药可能需要逐渐增加用药剂量，在疼痛缓解时也可以成功撤药，这种对药物“身体依赖”现象应与所谓的“成瘾”加以区别。但非医疗目的使用阿片类药物属于药物滥用，如吸毒者反复静脉注射大剂量阿片类药物才可能导致“成瘾”，因此国家严格控制非住院病人止痛针剂的应用。

误区4 病人说：快不行了才用止痛药 国外的资料显示，吗啡的正确应用延长了癌症患者的生命，这是由于：

（1）疼痛消失，

（2）改善了睡眠，

（3）增强了食欲和体质。并且阿片类药的应用不是根据预计生命的长短，而是根据疼痛的程度来决定的。癌痛如果得不到有效的解决，不但病人的自尊被剥夺，持续不断的疼痛往往还会引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高，使病情进一步恶化。

3、癌痛与止痛

癌痛治疗绝非“吃吃药、打打针”这么简单，它是一个科学、规范、系统的过程。癌痛通过系统治疗，80％的症状可以解决。病人家属对癌痛最大的误区在于，当病人出现癌痛时就四处寻找“秘方”、高价药，或者听其他人介绍这种药镇痛效果好，忙跟风买来使用。这种东一榔头西一棒子的做法让病人根本得不到有效治疗。也有很多病人认为得癌症有疼痛是正常的，选择默默忍受痛苦，甚至不愿向家人倾诉。专家建议，在病人发现癌症的第一天开始，在治疗癌症的同时就应该接受规范的癌痛治疗。

癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法，它具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点，尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。

临床上有个针对癌痛的“三阶段疗法”，医师会根据患者疼痛级别，采取不同治疗措施。当这种止痛治疗达到一定医疗标准，如睡觉时不痛、一天疼痛不超过3次、日常活动不痛等等，就可以停止治疗了。但同时，有10％的癌痛病人无法医治或治疗效果不明显。例如有一些病人癌细胞发生了骨转移;还有一些病人病因太复杂，构成了顽固性疼痛。此类病人的治疗效果就不明显了。

据调查，伴有明显癌痛的肿瘤患者，患焦虑症或抑郁症的几率是无痛患者的两倍。可见患者通过必要的止痛治疗，处在相对无痛的状态，从而保证正常的饮食、睡眠与活动，这能增强身体机能与战胜肿瘤的信心，提高肿瘤治疗效果。对已彻底丧失肿瘤治疗机会的晚期癌症患者，止痛治疗可明显缓解患者痛苦，提高生活质量，使他们较为舒服地走向人生终点。其实，这就相当于一种临终关怀。

4、止痛药，按阶梯、按时、按需给药。合适的才是最好的

（1）癌症止痛三阶梯方案

轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。原则上是口服非甾体类抗炎镇痛药。临床常用：阿司匹林，消炎痛、萘普生、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠等。现在各种药物剂型多样，有栓剂、缓释等剂型，有效时间长，副作用小，应用方便。治疗中应经常更换药物种类，以尽量减少胃肠道并发症及不良反应。

中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类抗炎镇痛药的同时，辅助曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因。晚间可服用镇定、催眠药等。强痛定具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。

重度或难以忍受的剧烈疼痛，睡眠和饮食受到严重干扰，晚间入睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药及弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药。

世界卫生组织推荐吗啡为重度癌痛的首选药物，主要因以下几个原因：

①吗啡在世界上大部分国家和地区可以得到，而且价格不贵。

②可多种途径给药，口服给药止痛时间长，并发病少，无效时可增加剂量。当不能口服时，可选用经直肠给药、肌内、皮下注射和静脉点滴等。

③镇痛效果明显，对锐痛、钝痛及内脏痛等有镇痛效果，能减轻因疼痛而造成的焦虑、紧张等情绪反应，达到镇静并引起欣快感而入睡。口服剂型较常用的是美施康定(硫酸吗啡缓释片)每片含吗啡10或30 mg，每12小时 1次，剂量根据疼痛的程度、年龄和既往应用镇痛药的情况而定，以完全止痛24h为准。需整片吞服，不可嚼碎。不良反应主要为恶心、呕吐、便秘和头晕，呼吸抑制较普通吗啡片轻，但可能较持久。可有身体依赖，但极少出现精神依赖。

新一代的药物有：奥施康定(盐酸羟考酮控释片)，口服10mg相当于口服吗啡20mg。

芬太尼贴：透皮贴剂的特点是可以以一个恒定的速率透过皮肤发挥药理作用，而对皮肤的刺激性非常小。第一次使用后，约6-12小时后血清中可测到有效浓度，12-24小时达到相对稳定的状态。从小剂量25μg/h开始使用，贴膜每3日更换1次。粘贴部位应为躯干或上臂无毛发、非刺激及非辐射(放疗野内)平坦区，清洁并干燥皮肤，启封后立刻用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢固。更新下一贴时另换它处。可能有头晕、呕吐、便秘、焦躁、口干、腹痛、恶心、胃不适、排尿困难、嗜睡、多汗等不良反应。其中头晕和恶心较多见。个别患者用药局部有瘙痒、麻木感或皮疹，去除贴剂后便会很快消失。

（2）给药方式的选择：具体情况具体分析

临床用药原则是能口服的就不用肌肉注射，能肌肉注射的就不用静脉注射。镇痛剂也应遵循这样的原则，能口服的就尽可能以口服为主。不过也需要具体情况具体分析，根据患者的实际情况灵活掌握。如对某些急性发作的疼痛，患者又不能口服止痛药，就应以静脉或肌注给药为宜，这样可迅速缓解疼痛，使患者免受长时间的痛苦。而对那些慢性癌痛的患者，由于需较长时间的不断用药，如用静脉或肌注给药，不仅非常不方便，而且长时间的注射也给患者身体带来新的痛苦，病人依从性不好，这样不如让患者按时口服镇痛药为好。一定要在专业肿瘤医生指导下用药。5点要求：口服、按时、按阶梯、个体差异性用药。注意具体细节。

（3）骨转移的止痛治疗

椎体、髂骨多发骨转移癌可采用骨水泥灌注固化疗法，预防病理性骨折;

骨转移患者还可以采用止痛放疗，起效快，副作用小，可明显改善病人生存质量。

（4）其它方法

对用上述药物不能缓解的病人，应该及时到医院应用以下方法治疗，包括：

①硬膜外连续泵注镇痛液，适合住院内的严重癌痛患者，达到经济镇痛，优质镇痛的效果。

②静脉连续泵注镇痛液;

③外周神经阻滞、神经损毁术介入等技术治疗。完全可以实现让癌痛患者无痛的目的。