慢性肾功能不全患者营养治疗

1、蛋白质及热量

1.1 对于糖尿病肾病病人蛋白质摄入量 人体对限制饮食中蛋白摄入的适应反应包括抑制必需氨基酸的氧化及减少餐后全身蛋白质的降解，Brodsky等的研究表明：糖尿病肾病患者适当限制其饮食中蛋白摄入量时，并不比正常人群具有更高的营养不良的危险性，所以不必担心限制饮食后会增加营养不良的发生率。

1.2 对于慢性透析病人蛋白摄入量 慢性透析病人营养不良发生率各家报道不同，Kopple报道：轻~中度为33％，重度为6％～8％。美国透析协会指出，血透患者的营养状况与透析充分性明显相关。

因血透每次丢失氨基酸10～30g，腹透每天丢失氨基酸4～6g，故慢性血透患者的蛋白摄入量(DPI)为1.2g/(kg・d)，慢性腹透患者的DPI为1.2～1.3g/(kg・d)，其中50％的蛋白为生物高价蛋白;慢性血透、腹透病人的能量摄入为146.3kJ/kg(35kcal/kg)(60岁)及125.4～146.3kJ/kg(30~35kcal/kg)(60岁)，当合并感染、创伤、烧伤时应更高，约为188.28kJ/kg(45kcal/kg)。

俞雨生研究发现氨基酸透析液治疗后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平明显上升且病人的精神、饮食状态比常规透析对照组要好。故可通过选择氨基酸透析液及充分透析以减少蛋白丢失。一般而言，在总热量中脂肪供热约占30％，蛋白质供热在10％以下，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病肾病病人又要限制碳水化合物入量，所以只能在给足碳水化合物同时注射胰岛素来控制血糖。

2、密切监测病人依从性及各种营养指标

要从监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性，热量要靠准确记录3日食谱来计算，而蛋白质摄入量要测定病人24h尿尿素氮含量，再根据公式算出，即：蛋白质入量=6.25×(24h尿尿素氮+0.031×体重)g/d，体重单位为kg。病人营养状态主要依靠下列指标来判断：人体测量，如体重指数、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等;生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等;主观综合营养评估，根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估[4]。

3、α-酮酸改善CKD患者营养状况的机制

添加α-酮酸(酮-亮氨酸、酮-异亮氨酸、酮-苯丙氨酸及酮-缬氨酸)、α-羟酸(羟-蛋氨酸)及氨基酸(赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸及酪氨酸)的混合制剂DD开同。α-酮酸改善CKD患者营养状的机制可能为：在体内利用尿素氮合成必需氨基酸，同时每片含钙50mg，有利于纠正钙磷代谢紊乱;增加肾小管对支链氨基酸和清蛋白的重吸收，提高血浓度。

开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸，保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸比较，它还有如下优点：开同成分中的α-酮酸、α-羟酸食入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮;不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”;以钙盐形式存在，同时也补充了钙，有利于改善高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症。

4、饮食的注意事项

饮食中尽量食用含热量高，而蛋白质相对低的食品，如土豆、白薯、山药、南瓜等，另外要尽量限制主食中植物蛋白的摄入量，提高优质蛋白的比例，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等。无机盐的供给要随病情的变化而及时调整，出现水肿及高血压时要适当限制食盐摄入量，当血钾升高，尿量减少(低于1000ml/d)时，要求适当限制食用含钾高的食物;

如各种干货(紫菜、蘑菇、干枣、百合等)、多种蔬菜(菜花、油菜等)、各种肉类、薯类、粗粮等。当血钾降低或尿量增多时，就要相应补充钾。在氮质血症期就应给予低磷饮食，每日不超过600mg及低镁饮食，每日摄入量约200mg为宜，同时应该补充铁剂及维生素等。

5、小结

慢性肾功能不全患者肾小球滤过率下降，导致体内毒性代谢产物的蓄积，而引起患者的厌食和消化功能障碍、大量蛋白尿、体内多种代谢过程失调、实施限制性低蛋白饮食及透析过程中的营养物质的丢失及透析不充分，导致营养不良的发生率很高。