胶质瘤如何放射治疗？

胶质瘤的综合治疗是目前胶质瘤最可靠的手段，胶质瘤综合治疗主要是指手术、放射治疗、化学治疗三大手段。放射治疗是给予一定肿瘤组织均匀、准确的照射而周围正常组织剂量很小的治疗方法。根治性放疗是胶质瘤放疗的主要任务。目前虽然我们在胶质瘤基础研究领域取得了长足的进步，并且也已经有了一百年的临床治疗历史，但总的治疗效果特别是恶性胶质瘤的疗效仍然让人不满意。手术、放疗、化疗联合治疗仍然是胶质瘤的唯一选择。放射治疗作为胶质瘤不可或缺的治疗手段之一其治疗作用早已得到了肯定。但是目前关于胶质瘤的放射治疗还有许多问题需要进一步研究。

放射治疗技术

大多数的胶质瘤患者首先需要手术，全切或部分切除后再选择放疗。

手术有利于放疗计划的制定：

1、明确组织病理性质与分子病理指标的变化有利于放射治疗治疗计划的制定；

2、肿瘤细胞减容，手术切除对放射治疗不敏感的瘤细胞、减少肿瘤的体积、减轻肿瘤的占位效应，缓解颅高压等临床症状，以利放疗的顺利进行；

3、肿瘤体积缩小的同时可能也会缩小照射体积，增强放射治疗效应，减少损伤，一般而言肿瘤中心血供差、乏氧细胞多，肿瘤对放射线抗拒，尽量全切除肿瘤是增加放疗效应最简单、直接的方法；

4、对于功能区胶质瘤，手术难以全切时可以置入放射性粒子内照射，术后还可以辅以外照射，也是胶质瘤放疗方式之一。

对于胶质瘤病或呈弥漫性生长的胶质瘤应活检或者是做内减压手术明确病理类型，特别是通过分子病理分析了解肿瘤对放/化疗的敏感性，选择化疗药物，制定综合治疗方案。在这里需要提出的是对于丘脑、脑干等重要功能区可疑的胶质瘤，盲目的放/化疗有可能误诊、误治须十分慎重。没有明确诊断的胶质瘤进行试验性的放疗更需禁止。

放疗前准备

1、积极改善患者的一般状况。

特别是纠正贫血状态，控制血糖，平衡电解质，对增强放疗效果减轻反应有帮助。皮下积液、硬膜下（外）积液、颅内血肿均不是放疗的绝对禁忌症，但需要对这些术后并发症对放疗的影响进行评估。同时应十分重视患者精神状态的调整，对于疾病和治疗的恐惧与压力均可能导致机体状况迅速恶化。因此加强心理辅导，增强患者自信心是放疗前不可缺少的准备工作之一。

2、完善放疗前检查。

术后MR或CT是必须的，手术前、后肿瘤的位置会发生飘移，对照术前、后MR、CT等影像学资料来确定临床治疗靶区（CTV）。

3、根据现有的临床资料确定治疗方案。

包括治疗目的（根治性放疗或姑息性放疗），选择适当的治疗方式（单独外照射或化疗、内照射等联合治疗）。对低度恶性胶质瘤，放疗中除了考虑肿瘤控制概率（TCP），更重要的是考虑正常组织并发症的概率（NTCP）。TCP取决于肿瘤对射线的敏感性，肿瘤大小等诸多因素。相对于恶性胶质瘤，低度恶性胶质瘤放疗较为敏感。放疗应在控制肿瘤的同时不给病人造成不可接受的放射损伤，安全有效为放疗前提和要求，根治性放疗为目的。恶性胶质瘤特别是胶母，放射线抗拒放疗效果差，生存时间短，根治性放疗常常难以实现，要视患者的具体条件区别对待。对于术后肿瘤残余部分较大患者一般状况较差等有诸多不良预后因素的患者，估计难以有较长的生存时间则不必过长的延长治疗时间，可姑息放疗，3Gy×10f或2.5Gy×20f，以达到不增加患者痛苦的前提下提高生存质量，适当延长生存期，让患者有更多的时间回归社会，回归家庭。

放疗时机的选择

胶质瘤根据组织学来源包括：星形细胞瘤，少突胶质细胞瘤，少突-星形细胞瘤，室管膜瘤，胶质母细胞瘤;依据恶性程度分为：低级别胶质瘤（星形细胞瘤）和高级别胶质瘤（间变与胶质母细胞瘤）。既往的回顾性研究和前瞻性研究都已经证实了术后立即放疗在高级别胶质瘤治疗当中获得了肯定的作用，它可以显著提高患者的生存时间，是影响高级别胶质瘤预后的独立因素。联合应用手术与放射治疗可增加间变性星形细胞瘤的5年存活率，对多形性胶质母细胞瘤可延长生存时间。因此手术加术后立刻放疗是目前治疗高级别胶质瘤最有效的手段。

低级别胶质瘤生长相对缓慢，对于术后放疗时机既往研究结果并未得到一致的答案。多数回顾性研究结果表明：低级别胶质瘤术后立即放疗患者的中位生存时间、5年存活率明显高于术后延迟放疗（肿瘤有复发迹象时再行放疗）的患者。而部分回顾性研究结果显示二者并无显著性差异，但术后立即放疗患者组中迟发行放射并发症显著升高，因此主张术后延迟放疗。目前由欧洲癌症研究治疗中心（EORTC）实施的针对这一问题的前瞻性多中心临床实验已经完成，该实验共将311名符合条件低级别胶质瘤患者随机分配到术后立即放射治疗组或延迟放射治疗组，并根据肿瘤的组织学来源及手术切除程度进行分层，结果显示：二者的5年生存率无显著性差异，但患者的5年肿瘤无进展生存（PFS）百分率和肿瘤中位进展时间（TTP）有显著性差异，术后立即放射治疗组明显好于延迟放射治疗组。因此有学者主张对于低级别胶质瘤患者首先根据已知影响愈后的因素将其归类为高风险患者或低风险患者，对于高风险患者应给予术后立即放疗以期带来再大的利益，而对于低风险患者可延迟术后放疗。

放射损伤

放射线是一把双刃剑，它能杀死肿瘤细胞的同时又可能造成正常组织的损伤，因此在胶质瘤的放疗中认识和掌握射线对正常组织的损伤与认识和掌握射线对肿瘤的杀伤作用同等重要。

根据经典放射生物学的理论，中枢神经系统放射性损伤可分为三期：

1、急性期：

发生于照后即刻到一月内，常规分次照射中少见。临床主要表现为头痛、恶心、呕吐，这种急性损伤似乎与分次照射的剂量、照射体积关系不密切。出现上述症状时可用激素予以缓解。

2、早迟发期：

指照射后1-6个月的损伤，病理改变以脱髓鞘为主，临床表现主要为厌食、少动、嗜睡以及脊髓照射后的Lhermitte综合症。处于此期患者给予适当的激素治疗，一般在1-2月内临床症状可以完全消失。

3、晚迟发期：

出现于照射后6个月，呈进行性，常不可逆。病理改变以脱髓鞘、血管闭塞、血栓形成为主，最终形成放射性坏死，可为局限性，也可为弥漫性，但多限于白质。放射性脑坏死属晚迟发期最严重的并发症，即使使用大量激素等对症治疗，也难以完全治愈。