儿童斜视手术度数的测量

斜视是一种视轴分离状态,即两眼注视一目标时,一眼注视目标,另一眼偏向目标的一侧。原因是眼外肌发育异常,调节与聚合力不平衡,中枢融合功能不全,使双眼散开或聚合失控,导致斜视。如偏向内侧(即鼻侧),称内斜视,偏向外侧,称外斜视(斜眼) 。向上或向下偏斜,称上斜视或下斜视。斜视只固定一只眼斜,叫恒定性斜视;而有的人则可用双眼交替注视,另一眼偏向一侧,叫交替性斜视;还有人平时看不出斜视,当注意力集中或疲劳时才发生斜视,叫间歇性斜视,其危害性与恒定性斜视相同,并可发展成为恒定性斜视. 斜视的分类又可分为共同性斜视、麻痹性斜视及特殊类型斜视（如A-V综合征、眼球后退综合征、分离性垂直偏斜等）。对儿童而言，最多的是共同性斜视，尤其是共同性内斜视居多。

一 、儿童斜视的手术时机

婴幼儿时期是视力形成的关键期，如果早期的斜视不及时纠正往往会导致严重的弱视或立体视功能的欠缺。但如果过早手术，又担心孩子过小，全麻及手术耐受力低而增加手术的风险；婴幼儿眼球过软，巩膜菲薄增加了手术的难度，另外儿童无法配合斜视检测而无法准确测量斜视度数直接影响了手术的效果，因此儿童斜视的手术时机一直是困扰小儿眼科医生和患儿家长的难题。

目前国内的观念是应在儿童视觉发育的可塑期（2-5岁）内早期手术，特别是具备以下条件①斜视角恒定；②非调节性斜视（戴镜无法矫正）；③ 先天性斜视；④ 双眼视力良好；⑤异常视网膜对应；⑥ 斜视角大；⑦无全麻禁忌症及药物过敏史。有几种情况者，最好待时机成熟后再施行手术：① 间歇性斜视 ② 调节性斜视 ③ 后天性斜视 ④ 单眼或双眼弱视 ⑤正常视网膜对应 ⑥小度数斜视等。

笔者曾到美国风暴眼科中心进修，该中心的主任是全美儿童眼科协会的主席，在儿童斜视的诊疗方面是世界权威。在儿童斜视手术时机方面我们曾有过较多的交流。在美国，专家们认为先天性斜视是越早手术越好，因为早期手术可以恢复双眼单视，避免严重的斜视性弱视的产生；而对于婴幼儿期后天形成的斜视，他们主张出生后18-24个月内完成第一次手术。儿童斜视的手术并非简单的美容手术，而是早期恢复正常视功能的需要，5岁以后，儿童立体视觉已形成，如在之后进行斜视手术往往较难完全恢复其视功能，这也是美国专家建议早期手术的原因。但在美国，斜视患儿通常要进行2-3次（平均2.86次）斜视手术才能完全矫正。其主要原因是儿童斜视度数很难精确测定，因此一次手术成功率较低。

二、儿童斜视度数的测量

目前关于斜视检测的方法较多，但总结有以下几个方面；1 关于眼肌运动的检查（遮盖实验、角膜映光法、同视机测定、异向运动检测、调节性集合和调节的检测、代偿头位分析、Bieschowsky头位实验、Parks法检测垂直肌麻痹、被动牵拉实验和主动收缩试验等），2 斜视的主观法检查（Maddox杆试验、红绿眼镜检测、双Maddox杆检查等），3 双眼视功能检测（红玻璃试验、Worth四点试验、三棱镜检测、Bagolini光条镜片试验、立体视觉检测等）。但遗憾的是，以上大多数方法只适用于成人或较大的儿童，但对于3岁以下的孩子而言，由于其不能配合检查，往往是徒劳无功。我们曾邀请过印度顶级的儿童眼科专家来广州市儿童医院眼科进行儿童斜视手术，他很固执地认为应该做三棱镜检测来确定斜视度数（此方法在成人斜视的诊断中非常重要），顾及到国际专家的颜面，我们准备了一些年龄较大的孩子（5岁左右，我们认为斜视的检查可能会容易些），他术前给孩子们做了很长时间的三棱镜检测，最后完成了手术。记得术后他对于手术效果还是非常满意的，一个劲地说“very good”,可是家长们不满意了，因为孩子们术后都或多或少地存在一定程度的斜视，导致以后我们很长时间内都不敢请印度专家完成儿童斜视手术了，哪怕是非常有名的教授。我觉得究其原因，还是他们对儿童斜视的术前测量把握得不够准确。

另外，对于儿童而言，斜视手术前视力的评估也是非常重要的。如果斜视眼存在着明显的视力障碍，术后复发率较高。所以首先要判断儿童视力的情况，常用的方法有视动性眼球震颤试验、选择性观看法检查、视觉诱发电位等。即便是这些方法，对于较小的孩子也是非常困难的，其预判结果往往取决于医生的经验。

三、计算机下的斜视度数检查

随着现代文明的发展，照相机在家庭中越来越普及，喜欢照相的孩子也越来越多。我们发现几乎所有的孩子对照相都不抵触，即便是患有脑瘫或孤独症的孩子。基于以上情况，我们采用高清照相机，捕捉孩子眼部九个方位的照片并输入计算机，运用特殊软件根据其角膜映光情况计算斜视度（需去除Kappa角的影响），继而以此为基础设计出手术方案，不论是对较大度数的斜视儿童，还是细小度数的微小斜视患儿；不论是对可配合检查的幼儿，还是对智障、脑瘫患儿，均取得了良好的手术效果。5年来，完成近500例斜视手术，术后在孩子4岁时辅以同视机治疗，一次手术成功率达90％以上。

四、儿童斜视手术的思考

首先，儿童斜视手术并非美容手术，而是为了尽早地恢复双眼平衡，以获得正常的立体视，所以有一定的手术时机，切勿耽误。其次，儿童眼球相对较小，因此其斜视手术量较成人稍小，特别是1岁内的小孩，在设计手术量时应充分考虑年龄因素及发育因素。再次，儿童术后对眼部创伤敏感，因此尽量在显微镜下微创手术，用8-0可吸收线缝合结膜切口。另外，手术不是目的，关键是儿童恢复视功能，因此对于屈光调节性斜视，尽量先配镜观察半年左右，如果眼位能矫正，就不必做手术了。最后，应充分考虑到儿童的自尊心，因此对于斜视患儿的视力检查和度数测量上应耐心，同时多鼓励，多表扬孩子。