高血压急症的处理

高血压急症，指高血压在发展的任何阶段和其他疾病急症时，可以出现严重危及生命的血压升高，需要作紧急处理。高血压急症是指短时期内(数小时或数天)血压重度升高，舒张压大于130mmHg和(或)收缩压大于200mmHg，伴有重要器官组织如心、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。

或血压虽为中度增高，但并发了急性左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死或急性脑血管病，均为高血压急症，如不及时抢救，则可危及生命。

及时处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低死亡率。根据降压治疗的紧迫程度，可分为紧急和次急两类。前者需要在几分钟到1小时内迅速降低血压，采用静脉途径给药;后者需要在几小时到24小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。

一、高血压急症常见的有：

1、高血压危象：因全身小动脉突然发生暂时性强烈痉挛，使血压剧增，尤以收缩压增高为著，可超过26.7千帕(200毫米汞柱)。面色苍白或潮红、烦躁不安、心悸、多汗、恶心、呕吐、手足发抖，并可发生心绞痛、急性左心衰竭等。

2、高血压脑病：因全身小动脉，尤其脑内小动脉持续痉挛，导致急性脑循环障碍，引起脑水肿及颅内压增高的表现。血压剧增，尤以舒张压增高为著，可超过16.0千帕(120毫米汞柱)、头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安、抽搐、失语、肢体感觉及运动障碍、神志障碍等。

3、急进型恶性高血压(accelerated malignant hypertension)：是由各种原因引起血压持续显著地升高(DBP常130mmHg)，病情迅速发展，出现严重的视网膜病变(K-W眼底分级Ⅲ级以上)和肾功能障碍，如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、急性左心衰、甚至死亡，预后不良。眼底改变为视网膜出血、渗出为急进型高血压，若出现视乳头水肿即为恶性高血压。

本病为一种特殊类型的高血压，其典型的病理变化为小动脉纤维坏死和(或)增殖性硬化，以肾脏的改变最为明显。各型高血压均可发展为急进型恶性高血压，其中以肾脏疾病引起者最多。

二、治疗原则

1、迅速降低血压 选择适宜有效的降压药物，放置静脉输液管，静脉滴注给药，同时应经常不断测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是便于调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。

2、控制性降压 高血压急症时短时间内血压急剧下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20％―25％，48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1―2周内，再将血压逐步降到正常水平。

3、合理选择降压药 高血压急症处理对降压药的选择，要求起效迅速，短时间内达到最大作用;作用持续时间短，停药后作用消失较快;不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心排出量和脑血流量。硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫卓注射液相对比较理想。在大多数情况下，硝普钠往往是首选的药物。

4、避免使用的药物 应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌肉注射的降压作用起始较慢、如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压;引起明显嗜睡反应.干扰对神志状态的判断。

因此，不主张用利血平治疗高血压急症。治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数高血压急症时交感神经系统和RAAs过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。

三、降压药物与应用

1、硝普钠：能同时扩张静脉和动脉，降低前后负荷，开始时以50mg/500ml浓度每分钟10～25ug速率静滴，立即发挥降压作用，使用硝普钠必须密切观察血压，根据血压水平调节滴注速度，稍有改变就可引起血压较大波动。停止滴注后，作用仅维持3～5分钟。硝普钠可用于各种高血压急症，在通常剂量下不良反应轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动。

滴注部位如药物外渗可引起局部组织和皮肤反应。硝普钠在体内红细胞中代谢为氰化物，长期或大剂量使用可能发生硫氰酸中毒，尤其是肾功能损害者。

2、硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，开始时以每分钟5～10ug速率静滴，然后每分钟增加滴注速率至每分钟20～50ug.降压起效迅速，停止后数分钟降压作用消失。硝酸甘油主要用于急性左心衰或急性冠脉综合征时高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红、头痛、呕吐等。

3、尼卡地平：二氢吡啶类钙通道拮抗剂，作用迅速，持续时间较短，降压作用同时改善脑血流量。开始从每分钟0.5ug/kg静脉滴注，逐步增加剂量到每分钟6ug/kg，主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症，不良反应有心动过速、面部潮红等。

4、地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，降压同时具有改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常作用。配置成50mg/500ml浓度，以每小时5～15mg速率静滴，根据血压变化调整速率。主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。不良反应有面部潮红、头痛等。

5、拉贝地尔：兼有α受体阻滞的β阻滞剂，起效较迅速(5～10分钟)，但持续时间较长(3～6小时)。开始时缓慢静注50mg,以后可以每隔15分钟重复注射，总剂量不超过300mg，亦可以每分钟以0.5mg～2mg速率静脉滴注。主要用于妊娠或肾衰竭时高血压急症。不良反应有直立性低血压、心脏传导阻滞、头晕等。

四、几种常见高血压急症的处理原则

1、高血压性脑病：使血压在2―3小时内降至收缩压为140-160mmHg水平，但降低不要超过平均动脉压25％，由于硝普钠需严格监护条件并可使颅内压升高而影响脑血流灌注，因而本药的应用受到限制。尼卡地平静注或静滴可逐渐降低血压并维持脑血流量。

2、急性缺血性卒中：常见为脑血栓形成和脑栓塞。在早期血压可能代偿性升高以保证病灶周围血供，由于脑循环自动调节功能失调，以后血压可自动下降。因此，对此类患者降压需慎重。如舒张压130mmHg，可小心将血压降至110mmHg，稍高的血压有利于缺血区灌注，应避免血压过低造成脑血流灌注减少，加大梗塞面积。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗。

3、脑出血：脑出血后血压常常立即明显增高，这是因为颅内压升高时为保证脑组织供血的代偿反应，当颅内压下降时，血压亦随之下降。因此首先应该降低颅压，方法包括用甘露醇、速尿等药物脱水，外科消除血肿及脑室引流等。但持续过高的血压会引起再出血或持续出血，目前认为收缩压200mmHg，舒张压130mmHg时会加剧出血，降压可能改善预后。

脑出血降压要谨慎进行，应在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25％。硝普钠应用需注意颅内压升高及脑血流灌注，有颅内压升高则为禁忌。

4、蛛网膜下腔出血：常伴有脑血管痉挛而加重脑血流灌注的波动。尼莫地平与安慰剂组对照试验的分析，认为尼莫地平较安慰剂组减少此类患者42％危险性。主张将血压降至正常水平，以不影响患者意识和脑血流灌注为原则。

5、主动脉夹层：病死率极高，须迅速降压，一般要求收缩压在100-120mmHg，平均动脉压80mmHg。降低血压同时亦减低对主动脉壁的减压作用。经典药物治疗是硝普钠与β阻滞剂合用以降压。

6、急性左心衰竭：快速降低血压至正常，可减轻左心室前、后负荷。硝普钠可减轻心脏前、后负荷，改善心脏功能。亦可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)硝酸盐制剂亦有效。

7、嗜铬细胞瘤：可致高血压危象，首选酚妥拉明或拉贝洛尔，或两者合用均能有效地阻滞α受体，外围血管扩张，血压可迅速降低。