心血管患者如何参加体育运动？

体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。然而，运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死（AMI）和心脏猝死（SCD）的瞬时风险。所以患有心血管疾病的参加体育运动不仅需要对自己患有心脏疾病有足够的认识，还要具备一定有关体育运动的知识。专家们建议这部分人群参加体育运动最好在心血管等相关专家全面评估后有选择性参加强度适当和时间合适的体育运动。

体育运动通常分为竞技比赛为目的的体育训练和以健身康体及康复为目标的大众健身运动。无论是从事竞技运动还是大众健身运动都存在一定运动风险，其中80％事件与心血管系统有关。因此，选择适当的项目、运动强度和运动时间对于运动员进行运动训练、大众百姓参加健身康体和医疗康复都具有十分重要的意义。

参加大众健身运动人群应根据自身年龄和身体状况选择适宜强度的有氧运动。主要包括：步行、慢跑、太极拳、有氧健身操、健身舞蹈、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、步行车、跑台、跳绳、划船、滑冰、滑雪、球类运动。运动特点是强度低、持续时间长，可以增加人体对氧气的吸入、输送和使用，提高机体的耗氧量，改善呼吸和心血管系统功能。此外，目前国内多数社区都已普及健身路径，是大众进行力量训练的良好途径。

过于剧烈的运动可能促发急性心肌梗死（AMI）和猝死。已诊断为冠心病的患者运动相关的心血管事件明显增高。有确凿证据证明，在隐匿性和明确诊断心脏疾病的青年或成人，剧烈运动急剧加大心血管事件的风险。 剧烈运动增加心血管事件风险可能发生在运动中也可能在运动后。主要是因为基础心脏疾病和运动触发的应激反应的共同结果，触发的反应包括情绪压力、血流动力学改变、副交感神经张力改变和心肌缺血。如上所说，运动训练本身即可能加大患有心脏病的青年运动员的猝死风险。体育训练通过加快疾病进程、影响心脏结构或电生理改变增加心律失常发生的风险，使疾病恶化。例如，在肥厚型心肌病患者，反复大强度的训练可以不断引起心肌细胞凋亡和心肌纤维化，从而使心室电活动更加不稳定。在致心律失常性右室心肌病/发育不全患者，反复大强度的体力活动可以增加右心室容量负荷，使右室容积增大，加重脂肪纤维化。在马方综合征患者，运动中增加的血压和每搏量作用于主动脉，使主动扩张，加大主动脉破裂的风险。因此，在有心血管疾病的青年和成年患者，运动的风险和获益比是有差异的。

运动性心血管事件有一定的节律性。成人AMI和SCD发生事件多在清晨。与成人相比，青年运动员的猝死和心脏骤停多发生于下午和傍晚，而且和训练及竞赛有关。但是，在非运动员的肥厚型心肌病患者，猝死多发生于早晨醒来的数小时内，与冠心病相似，原因尚无合理解释。患有其他遗传疾病的青年人心血管事件的好发时间尚无法确定。

对于休闲运动，心血管病医生应对心血管病患者进行全面评估，既要考虑疾病本身又要考虑到运动的特殊性，推荐合理的运动方式，避免高风险运动项目，使患者既可通过运动增强体质，又可减少心血管事件的发生，减少运动相关的猝死发生率。

心血管病患者进行运动前首先应该进行危险评估。心血管疾病患者运动的风险分为两组：低危组：无心衰的症状和体征；NYHA心功能1～2级; 安静状态下无心绞痛或心肌缺血的心电图表现；良好的运动耐量(＞＝ 6MET); 低负荷时(＜6MET)无心肌缺血; 运动中心率、血压增加正常;安静和/或运动时无复杂心律失常;EF＞ 50％。高危组：具备下列条件之一，心衰的症状和体征；NYHA心功能3～4级；运动耐力差 (＜6MET); 低负荷下(＜6MET)即出现心绞痛或心电图缺血性改变; 运动中心率、血压增加异常;安静和/或运动中出现复杂心律失常;EF ＜35％～40％; 有心脏骤停病史(非暂时原因所致)。

下列情况不能做体育训练：不稳定心绞痛, 严重的瓣膜狭窄或关闭不全, 进行性心衰,不能控制的心律失常, 近期发生过栓塞事件，心包炎和心肌炎急性期以及严重的未控制高血压。

心血管病患者的体育活动应该是休闲性或治疗性的。活动量必须依据个人的运动耐量而定，而运动耐量通过临床和客观检查进行评估决定。而且，运动应依照计划循序渐进；最好能够量化；从事那些简单易行的运动。理想的运动形式是那些动力性、场地固定、对心血管系统中-低需求的运动如走步、跑步、骑车等。心血管疾病患者的运动处方应考虑以下因素：每周的运动频率、强度、训练中能量消耗的绝对平均值、运动时间、监测标准、运动与治疗药物之间的相互作用。目前已经发现，运动强度达到60％～75％ VO2max，心率达到最大运动量的70％～85％才能改善心血管系统的适应能力。如果运动强度超过了最大有氧运动80％，发生心血管事件的风险大于运动的获益。只有某些低风险的患者才能进行高强度的运动。

先天性长QT间期综合征禁忌所有类型的运动，即使没有记录到重要的心律失常事件。 对于曾发生过院外心脏骤停或LQTS相关性晕厥的患者，不管其QTc的长度和基因突变类型如何，只能进行低负荷的静力和动力的运动。对于高危患者应安装ICD治疗以减少死亡率。一旦安装了ICD应遵循ICD患者的指导意见 。

安装了起搏器的患者，如没有心脏病的表现，可以参加一些对心血管系统需求低的竞技性运动，即运动试验和24小时动态心电图监测发现运动时心率增加适当。然而，这类患者应该限制有身体碰撞危险的运动，如足球、篮球和棒球等。因为这样可能损害电极和起搏装置。而且，应该密切注意避免可能的电磁干扰。不应参加频率不适当加速的运动如马术。同侧上肢的大量运动应在起搏器植入6周后电极完全固定后方可进行。同侧肢体剧烈活动的运动如排球、篮球、网球及攀岩均有由于锁骨下积压导致电机脱位或松弛的危险。

询问家族史和心电图是心血管疾病患者或潜在心血管疾病患者参加运动最常用也是最为实用的方法。家族中有晕厥病史的人应警惕心脏性晕厥，家族中有年轻猝死病例（＜35岁 ），应除外遗传性心律失常和心肌病。

心电图是简单易行、敏感的筛查预警指标的手段，心电图预警指标主要包括如下几条：

1、J波

心电图上J点抬高≥0.1 mV，时程≥20 ms的圆顶状或驼峰状波称为J波。J波症候群是指心电图上具有J波特征的一组临床症状群，包括Brugada综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征和早期复极综合征等。

J波形成系是由于心外膜心肌细胞动作电位1期的瞬时外向钾电流（Ito）绝对或相对增加所致。其后果是心室内外膜电位差和复极离散度增大，易于形成2相折返。2相折返在心电图上的表现为R-on-T型室早，而此种室早易于诱发恶性室性心律失常。

2、QT间期异常

QT间期异常主要包括长QT间期综合征（QTc＞450 ms[男性]；＞460 ms[女性]）和短QT间期综合征（QTc＜300 ms）两种。

QT过长和过短，均有潜在恶性心律失常的危险，均增加患者的死亡率。其中，长QT间期者的猝死危险度为QT正常者的2.3倍，而短QT者的猝死危险度为QT间期正常者的2.4倍。

3、T波电交替（TWA）

TWA是指心电图上T波的幅度、形态的逐搏交替变化。此外，一定条件下貌似形态一致的T波之间仍然存在着微伏级的幅值差异，又被称为微伏级TWA。

TWA可能与动作电位时程、细胞内钙循环和神经调节有关。其介导产生恶性室性心律失常的机制为导致跨膜复极离散度（TDR）增大，后者为多种恶性室性心律失常发生的主要机制。TWA阳性者发生心律失常的风险为TWA阴性者的4倍。

4、心率变异性（HRV）

HRV是反映自主神经对心脏调节的客观指标。其判断指标主要包括时域指标和频域指标两大类。心率变异性降低提示心脏自主神经受损，易导致心肌电不稳定和室颤阈值降低，从而增加恶性心律失常和心脏性猝死的发生几率。有研究报道，其对于心肌梗死患者的恶性心律失常及心脏性猝死的预警作用显著优于LVEF、心室晚电位及心功能级别等。

5、epsilon波

epsilon波是紧跟QRS后出现的小尖波呈单峰、双峰或三峰，epsilon波的出现意味着可能为ARVD/C患者。这种患者有潜在室性心动过速的风险，是青少年运动猝死的主要原因之一。

总而言之，不论参加竞技运动还是大众健身运动，参加者一定要根据自身家族史、心电图和有无心脏基础疾病以及基础疾病严重程度量体裁衣，选择适合自身、运动强度恰当的运动，同时要在运动过程中根据自身运动的感受和体会调整运动量和运动时间。有心脏基础疾病患者或心电图有异常者一定要在心血管专科医生指导下进行运动，切不可盲目和超强度进行运动。