潘塞缇(Ponseti)法治疗马蹄内翻足

Ponseti疗法是一个系统的治疗马蹄内翻足的方法，通常包括以下步骤：先通过手法矫正，然后打石膏固定在最大的矫正位置，一般5次石膏后内翻及高弓就能得到矫正；几乎所有的病例都要经皮跟腱切断术以彻底纠正脚的马蹄后足；然后打最后一次石膏并保持3周；再夜间穿戴脚外展支俱以保持矫正效果 ，夜间支俱通常需要用到孩子2~4岁。

适应症：

1、单纯性马蹄内翻足，婴儿在9个月大之前开始治疗，效果最好，如果在9-28个月之间开始治疗，仍然可以矫正全部或多数畸形；

2、僵硬型马蹄足，先天性关节畸形症、脊柱裂、Larsen 综合症都可以应用潘塞缇方法。治疗效果虽然不如单纯马蹄足的效果好，但是仍能发挥它的优越性；

3、脊髓发育不良的马蹄足；

4、复杂型马蹄足，马蹄足患者曾经给没有经验的医生进行手法和石膏矫正，即使未能治愈，之后再使用潘塞缇方法，患者仍有可能通过治疗获得痊愈。

操作步骤：

1、手法矫形及石膏固定：医生用拇指固定距骨头，抬高第一跖骨以纠正高弓畸形，然后继续固定距骨头并将旋后的前足外展，在这个连贯的手法下，马蹄内翻足所有的畸形成分都会同时得到逐步矫正。在婴儿耐受的情况下，尽量将足外展，在适当用力的情况下保持该位置并进行膝关节屈曲位长腿管型石膏固定。随着前足的外展，跟骨内翻的畸形会逐步得到纠正。一般通过 4~5 次手法矫形和膝关节屈曲位的长腿管型石膏固定，除足跖屈畸形以外的所有畸形成分均可完全矫正。

2、经皮跟腱切断术：

⑴静脉全麻状态下助手一手握脚趾，一手握大腿，将脚的内、后、外侧消毒，常规皮肤铺无菌巾；

⑵在跟骨上方约1.5厘米处做切口，助手把脚固定在最大的背曲位。不要切到跟骨的软骨，找到跟腱后将跟腱切断。切断肌腱时会有“弹跳”感。术后背屈可以再增加20~25度 ；

⑶膝关节屈曲位长腿石膏固定，脚相对于踝关节的冠状面外展60~70度。足背曲约20度，注意脚相对于大腿在最大外展位和过矫正的位置，不能旋前。该石膏保持3周。

3支具：拆除最后一次石膏后，佩戴有连杆的足外展支具维持最后一次石膏后获得的矫形是 Ponseti 方法预防畸形复发的措施，也是目前唯一有效的方法支具佩戴方案：最初三个月应昼夜佩戴支具（每日不得少于 23 小时），之后支具佩戴时间可缩短至夜间 12 小时，白天 2~4 小时，每天合计佩戴 14~16 小时，这样一直持续至患儿 3~4 岁。切记：Ponseti 方法所采用的支具是为了维持获得的矫形并预防复发，而不是用以矫正畸形；

操作过程中需要注意的一些问题：

1、石膏塑形技术在 Ponseti 方法中受到特别的强调，石膏塑型时要保持在矫正的位置，先进行远达足趾的膝以下石膏固定，然后再向上延伸至大腿根部。石膏要均匀平坦，石膏成型是动态的。石膏定型之前一直用手指做塑型的动作。每次手法矫形和石膏固定纠正一定程度的畸形，从每次固定的石膏外形可以看出足的畸形得到了逐步的矫正随着畸形的矫正，足跖屈畸形得到逐渐改善，绝大多数情况下足跖屈畸形无法通过手法完全矫正，当外展的前足与胫骨在冠状面外旋达 70°左右的时，仍然存在残留的足跖屈畸形，此时正是进行经皮跟腱切断手术纠正跖屈畸形的指征。经皮跟腱切断手术后，马蹄内翻足所有畸形成分均已得到矫正。为使跟腱获得良好愈合并保持在合适的长度、减少疤痕组织，需要进行最后一次持续三周的长腿管型石膏固定。

2、关于复发的一些问题：无论采用什么方法治疗，马蹄内翻足都有着顽固的复发倾向。采用 Ponseti 方法治疗后，不能按着医生的要求佩戴足外展支具或无法达到要求的佩戴时间，是马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足任何一部分畸形成分再次出现即为马蹄内翻足畸形复发。如果患儿不能按照要求佩戴支具，应需要经常就诊复查，或者家长怀疑患儿足部外形有异常，也应立即就诊。对于畸形复发的治疗，按着 Ponseti 方法的要求：再次采用同样的手法矫形和石膏固定方法治疗，如果踝关节背屈受限则需要再次进行经皮跟腱切断；对于超过 2 岁的复发性马蹄内翻足，在手法矫形和石膏固定治疗纠正了固定性畸形的基础上，如果存在患儿行走步态摇摆相出现前足动态旋后的表现，则需要进行胫前肌转移术，将胫骨前肌转移至第三楔状骨建立肌力平衡，以预防畸形复发，通常需要进行胫前肌转移手术的患儿比例不超过 10％。

3、家长需要注意的问题：Ponseti 方法治疗过程不仅需要医生严格按照方法要求操作，也需要家长的积极有效配合：

（1）手法和石膏：这个过程在医院门诊的石膏室由医生操作完成。对新生儿来说，在每次手法矫形和石膏固定前的3 个小时内，一般建议不要对患儿进行喂哺，而是在医生开始治疗前准备好奶瓶（一侧足大约需要准备 1 瓶奶），开始手法治疗时即开始喂奶，这样可以保证患儿在治疗过程中保持安静，有利于治疗有效开展；

（2）支具（这个阶段极为关键）：支具佩戴预防畸形复发的阶段通常由医生指导支具佩戴方法和佩戴时间，但是这个阶段的患儿是在家长的看护下完成支具佩戴的，所以家长一定要认识到良好的支具佩戴对于畸形复发预防的重要作用，一定要完全按照医生的要求佩戴好支具，这是治疗成功的关键；

（3）复发：不能按着医生的要求佩戴足外展支具或无法达到要求的佩戴时间，是 Ponseti 方法治疗后马蹄内翻足畸形复发的最根本原因。马蹄内翻足任何一部分畸形成分再次出现即为马蹄内翻足畸形复发，如果患儿不能按照要求很好的佩戴支具，应需要经常就诊复查，或者家长怀疑患儿足部外形异常也应立即就诊。