肾脏病那些事之高血压的治疗

高血分为原发性高血压和继发性高血压两大类。原发性高血压占高血压病的百分之九十五以上，我们常说的高血压病就是指原发性高血压。　

高血压病不痛不痒无症状，堪称“隐形杀手”。血压控制不平稳患者会发生脑卒中、心肌缺血、心肌梗死、心源性猝死等心脑血管意外。

一、高血压的药物治疗

一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，使患者的血压达标，达标的血压数值是130/80mmHg，常用降压药包括以下几种，一般认为络活喜药物的降压作用最强，拜新同药物次之。　

1、利尿剂

氢氯噻嗪(每日 25-100 mg，分 1-2 次服用)、呋塞米(通常每日剂量不超过 100 mg，分 2-3 次)、阿米洛利(1 片，1/

日)、吲达帕胺(2.5mg，1/ 日)是目前临床常用的利尿剂药物。

老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。

2、钙拮抗剂(CCB)

二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效 CCB

的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片(30-60 mg，1/ 日)、非洛地平缓释片(5-10 mg，1/ 日)、氨氯地平(5-10 mg，1/

日)等。

非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米(80-120 mg 3/ 日)与地尔硫卓(90-360 mg/ 日，分 3-4

次服用)禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。

3、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)/ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)

尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利(ACEI)(10-20 mg 1/ 日)、氯沙坦(ARB)(50-100 mg 1/

日)、缬沙坦(ARB)(80-160 mg 1/ 日)。

4、β- 受体阻滞剂

常用的有琥珀酸美托洛尔(47.5-95 mg，1/ 日)、富马酸比索洛尔(5-10 mg 1/

日)等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。

5、α- 受体阻滞剂

老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪(起始剂量 1 mg，维持剂量 2-10

mg，睡前服用)。

6、交感神经抑制剂

中枢性降压药可乐定(起始剂量 0.1 mg，2/ 日，维持剂量 0.3-0.9 mg/ 日，分 2-4 次服用)和甲基多巴(起始剂量 250

mg，2/ 日，维持剂量 0.5-2 g/ 日，分 2-4 次服用)为代表，激活延脑中枢α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。

交感神经末梢抑制药利血平(起始剂量 0.1-0.25mg 1/ 日，极量不超过 0.5 mg/

日)阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。

二、难治高血压的手术治疗

据统计显示，有大约5％-10％的高血压患者，即在规律口服3种或3种以上的降压药物(包含利尿剂)的情况下，血压仍不能控制在正常水平，我们称之为顽固性高血压(Resistant

hypertension)。

顽固性高血压一直是高血压治疗领域的难点，这种高血压往往需要手术来治疗，血压才能够降低。常用的手术方法有下面2种。

高血压手术之(1) 肾动脉去交感神经射频消融术

肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者(包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4

mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件)，通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。　

2009年，由Murray

Esler教授牵头，利用微创的经皮导管介入技术实现了人体上首例成功的肾动脉去交感神经射频消融术(catheter-basedrenal sympathetic

denervation,RDN)，并在欧洲和澳大利亚等地区连续完成了两项临床试验，即Simplicity

HTN-1和HTN-2。试验结果证实：接受这项微创手术的顽固性高血压患者，平均收缩压与舒张压分别下降了30 mmHg和12

mmHg左右，而且没有出现明显的不良反应与并发症。更为重要的是，这些患者经过3年左右的随访，没有发现血压有明显反弹的迹象。由于这是历史上第一个被证明的、可以明确降低患者血压的微创手术技术，很快在欧洲及澳洲等发达国家推广起来，预计全球成功接受这项手术的患者已超过1万人次。

然而，正当几乎所有人都认为这项革命性的技术将在全球迅速推广的时候，由美国食品与药品总局(FDA)牵头的一项在美国本土进行的临床研究Simplicity

HTN-3却传来了坏消息。Simplicity

HTN-3是在美国国内入选了535例顽固性高血压患者，其中2/3的患者接受了肾动脉射频消融手术，1/3的患者入选了仅接受肾动脉造影检查的假手术组(Sham-operation)。研究者们比较两组患者随访6个月后的血压发现：肾动脉消融手术组的患者其收缩压下降了14

mmHg左右，而假手术组患者的收缩压下降了12mmHg左右，两组间没有明显差异。这项试验结果虽然再次验证了这项手术的安全性，但却否定了其在顽固性高血压患者中的降压疗效。

高血压手术之(2) 正中神经调节术

正中神经调节术(Median nerve modulation : Anovel approach to resistant

hypertension)是新西兰的一个医生，名叫Mark Webster发明的一种手术。

手术的做法是，在双前臂的皮下植入一个硬币大小的神经刺激装置，这个装置可以刺激正中神经，每周刺激30分钟。治疗6个月后，患者高血压能够明显的下降，但是其疗效还有待于进一步证实。

最后需要强调的是，对于所有的高血压病人，都要关注下面两个注意事项：

1、病因治疗

面对难治性高血压患者,

应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本式甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。

2、加强健康教育与生活方式干预

提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。