大肠癌的精准治疗

大肠癌又称为结直肠癌，是目前最常见的肿瘤，占所有肿瘤的发病率和死亡率的第三位，人群发病率已经达到40/10万，也就是说每1万人就有4个人发生结直肠癌。由于国内没有国家性的结直肠癌筛查计划、加之普通人对于预防结直肠癌的意识不够，在临床上发现结直肠癌中中晚期结直肠癌占了85％以上，治疗效果差、治疗费用高，而且很多患者由于肿瘤比较晚期需要做“人工肛门”手术，术后生活质量差。精准医学是近几年来非常时髦的概念，作为普通的人，如何在大肠癌的防治上达到“精准治疗”标准呢？

1、怎么能发现早期结直肠癌又减少结肠镜的检查次数呢？

由于早期结直肠癌往往没有症状，所以无症状的人群筛查是发现早期结直肠癌、提高结直肠癌疗效、降低结直肠癌发生率的最有效最经济的措施，对于一般的人群来讲，建议40岁以上的人每年进行一次大便隐血检查、每3-5年进行一次全肠镜检查，就可以发现早期的结直肠癌，对于癌前病变-结肠息肉进行治疗后还可以预防结直肠癌的发生；对于遗传性结直肠癌家族的人来讲，其筛查结直肠癌的年龄应该提前5-10岁，也就是说30-35岁开始就需要进行粪便隐血检查。

尽管粪便隐血+肠镜是目前结直肠癌最有效的治疗手段，但是粪便隐血检查的特异性不是很高，近年来发展起来的一些通过血液中分子标记如miRNA、循环肿瘤细胞等检测，其敏感性较低，而且有一定的假阳性；通过粪便中脱落细胞的分子标记进行结直肠癌筛查是一种重要的研究进展，2014年，欧洲一项1万例粪便甲基化DNA检测筛查结直肠癌的研究，其对结直肠癌诊断敏感性达到80％、特异性达到90％以上，提示是一个非常有前景的“精准防治”的指标，美国基于粪便DNA甲基化的标志检测的试剂盒cologuard已经上市，国内几个研究中心也在研发类似产品，有希望能在短期内上市。

2、得了结直肠癌后应该选择哪些治疗？

在临床上通过肠镜检查后，如果发现有结肠病变，进行活检后90％以上可以确定病变的性质，即是良性和恶性；然后住院后除常规全身基本状态评估外，还要进行胸腹部CT检查以发现肝脏和肺部转移和淋巴结转移情况，对于直肠癌可能还建议进行盆腔磁共振检查以评估肿瘤是否侵犯直肠系膜和肿瘤与肛提肌的距离，以判断保留肛门的可能性和是否需要术前新辅助治疗。对于术前评估为Ⅰ期和ⅡA期直肠癌和Ⅰ~Ⅲ期的结肠癌，一般首选进行手术治疗；对于ⅡB期的直肠癌，如果肿瘤术前分期为T3或T4，建议先进行新辅助放化疗，然后在考虑手术治疗；对于Ⅲ期直肠癌，建议先进行术前放化疗，然后在进行手术治疗；对于有肝脏或肺转移的患者，如果没有结肠梗阻、肠穿孔或严重出血等情况，需要先进行新辅助化疗，等远处转移灶缩小或转化为可切除病灶后再进行手术切除。

在什么情况下需要使用靶向治疗药？

靶向治疗是目前一个重要的进展，目前在临床上最长使用的靶向治疗药有针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体西妥昔单抗和针对血管生成因子（VEGF）的单克隆抗体贝伐珠单抗，西妥昔单抗只有对于K-RAS野生型的肿瘤有效，因此在治疗前需要进行K-RAS基因的突变检查；贝伐珠单抗治疗不需要进行基因检测，但是其除了发生高血压、栓塞等风险外，在术前使用时有增加手术出血风险，因此在使用了贝伐珠单抗患者，手术最好选择在停药一月以后再进行。靶向药物对于有远处转移的晚期患者在术前使用，可以增加其转化为可切除病灶的几率，因此术前辅助化疗联合靶向治疗对于四期结直肠癌来讲可以提高其疗效。当然对于复发或者晚期结直肠癌，靶向治疗也可以提高疗效，增加再次根治性切除的机会，提高疗效。

在什么情况下需要进行造口手术（人工肛门）？

生了直肠癌患者，最担心的事莫过于要不要“改道”即做人工肛门手术，一般来讲，如果肿瘤男性在距肛缘150px以上、女性在125px以上保留肛门可能性在90％以上，对于以下的结直肠癌，保留肛门的可能性会下降，但是是否能保肛还要取决于在术中充分游离后肿瘤是否距下切缘超过50px，如果在游离后达不到50px下切缘，往往会进行永久性“改道手术”，如果下切缘超过50px，但是吻合口位置较低，为了减少术后发生吻合口漏的风险，医生往往建议进行临时性的造口，在3-6月后待吻合口完全愈合后再行还纳。是否需要保肛还要确保术前患者肛门功能是否正常，一些年龄较大的人，术前肛门功能较差，就不适合进行低位保肛手术，术后肛门功能差，生活质量不高。

术后什么情况下要进行放化疗？应该怎么进行复查？

术前没有进行放化疗的患者，如果术后病理提示为为ⅡB以上，需要进行术后放化疗，放疗方案一般选择奥沙利铂+5-Fu或希罗达+奥沙利铂，如果有条件可以同时给予靶向治疗，化疗一般为4-6周期。

化疗结束后患者要进行定期复查，一般来讲每6月进行一次CEA、CA199检查，进行胸腹部CT检查，一年内要进行一次肠镜检查；定期复查时间不要少于5年，5年后和普通人一样大肠癌的筛查。

目前对于结直肠癌治疗的方法较多，但是主流和有证据支持的治疗方案是以手术为主的综合治疗，其他一些治疗虽然可能有一定疗效，但是其确切疗效仍然需要进一步研究，实现大肠癌的精准治疗，既能提高疗效，又能降低医疗费用。