浅谈二尖瓣狭窄

心脏被房室间隔分为左心和右心，每侧又分为上面的心房和下面的心室。右心被三尖瓣（三个瓣叶）分开，左心被二尖瓣（两个瓣叶）分隔。正常情况下，当心室舒张时，二尖瓣（三尖瓣）开放，血压从左心房（右心房）流入左心室；当心室收缩时，二尖瓣（三尖瓣）关闭，血压通过主动脉瓣（肺动脉瓣）进入体循环（肺循环）。二尖瓣的基本功能是开放时允许血液从左心房进入左心室，关闭时保证血液从左心室进入到主动脉，不会返流回左心房，相当于单向阀门的作用。当出现二尖瓣狭窄时，瓣膜开口减小，不能正常开放，这时会使从左房到左室的血流受阻，从而左心房淤血继而肺淤血。

风湿热是绝大多数二尖瓣狭窄的病因，风湿热感染及后遗效应导致二尖瓣瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化，瓣叶交界处粘着融合，导致瓣口狭窄，限制瓣叶活动。如果瓣膜下方的腱索和乳头肌纤维硬化融合缩短，可将瓣叶向下牵拉，形成漏斗状，坚硬的瓣叶将失去开启、闭合功能，此时往往伴有二尖瓣关闭不全。除风湿热外，左房粘液瘤也可以导致二尖瓣口梗阻，与二尖瓣狭窄有类似的症状；另有少数孤立性先天性的二尖瓣狭窄，患儿出生后很难存活；还有少部分二尖瓣狭窄是老年人的退行性变所致。本文主要探讨最常见的风湿性二尖瓣狭窄。

正常的二尖瓣瓣口面积有4-5cm2 ，当瓣口面积减至2～2.5平方厘米为轻度狭窄，仅在剧烈活动后才出现症状。瓣口面积在1.1～2.0平方厘米为中度狭窄，体力活动后即可出现症状。瓣口面积在1.0平方厘米以下为重度狭窄，在休息时亦有症状。那么，如何才能及时发现二尖瓣狭窄呢？对没有医学专业知识的老百姓而言，了解二尖瓣狭窄的相关症状，就显得十分重要。

二尖瓣狭窄病人由于狭窄严重程度、病情进展速度、生活条件、职业、劳动强度和代偿机制不同，其临床表现可有很大差别，临床上主要症状有：

（1）呼吸困难：当二尖瓣狭窄进入左心房衰竭期时，可产生不同程度的呼吸困难。早期仅在重度体力劳动或剧烈运动时出现，稍事休息可以缓解，常不引起患者注意。随着二尖瓣狭窄程度加重，以后日常生活甚至静息时也感气促，常有夜间阵发性呼吸困难发作。病情进一步发展，常不能平卧，需采取半卧位或端坐呼吸。上述症状常因感染（尤其是呼吸道感染）、心动过速、情绪激动和心房颤动而加剧。

（2）咯血：发生率约15％～30％，多见于中、重度二尖瓣狭窄病人，可有以下几种情况。

①大咯血：是由于支气管黏膜下曲张的支气管静脉破裂所致。因肺静脉与支气管静脉间有侧支循环存在，突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，使后者破裂出血。常因妊娠或剧烈运动使肺静脉压突然升高所诱发，出血量可达数百毫升，因出血后肺静脉压下降常自行终止，故极少发生出血性休克，但必须警惕咯血所致窒息。二尖瓣狭窄所致咯血多发生在肺淤血较早期，并非肺动脉高压的表现，后期因曲张的静脉壁增厚，大咯血反而少见。

②淤血性咯血：常为小量咯血或痰中带血丝，因支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂所致。

③粉红色泡沫痰：是急性肺水肿合并肺泡毛细血管破裂的特征性表现。

④肺梗死性咯血：二尖瓣狭窄尤其长期卧床和心房颤动者，因静脉或右心房内血栓脱落，可引起肺动脉栓塞而产生咯血，常呈胶稠暗红色痰。

⑤慢性支气管炎伴痰中带血：二尖瓣狭窄患者支气管黏膜常水肿，易引起慢性支气管炎。

（3）咳嗽：除非合并呼吸道感染或急性肺水肿，多为干咳，多见于夜间或劳动后，系静脉回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射；有时由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳。肺淤血和支气管黏膜水肿和渗出，加上支气管黏膜上皮细胞纤毛功能减退，易引起支气管和肺部感染，此时可有咳痰（4）心悸：常因心房颤动等心律失常所致。快速性心房颤动可诱发急性肺水肿，使原无症状的病人出现呼吸困难或使之加重，而迫使病人就医。

（5）重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，病人两颧呈紫红色，口唇轻度发绀。

（6）其他：

①疲乏无力：因二尖瓣狭窄所致心排血量降低。

②吞咽困难：由扩大的左心房压迫食管所致。

③若左心房附壁血栓脱落：可引起动脉（脑及内脏）栓塞症状。

④当右心受累致右心衰竭时：由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退，因肝淤血和肝功能减退可出现肝区疼痛、肝大、腹胀、下肢水肿、消瘦等表现。

所以，当您出现和上述症状相类似的情况时，请回忆幼年时是否有发高烧、咽痛的风湿热病史；如果您是女性，就更要担心自己是否患有风湿性二尖瓣狭窄，因为女性占到风湿性二尖瓣狭窄患者的2/3。建议您及时到医院就诊，行超声心动图、胸片、心电图即可基本明确诊断。

如果您已确诊二尖瓣狭窄，就需要明确治疗方案。

（1）代偿期：

①防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染。

②避免剧烈活动和重体力劳动。有资料显示，活动时心率从70次/min增至80次/min时，房室跨瓣压差可增加1倍。

③注意劳逸结合，饮食宜清淡和富含维生素，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情进展。

（2）失代偿期：

①适当休息、限制水钠盐摄入，给予强心、利尿药物治疗；②如合并阵发性房颤可给予胺碘酮控制其发作；③合并左房血栓应给予抗血小板、抗凝治疗等。

药物治疗只能暂时减轻症状，无法根治和控制病情的进展，要彻底缓解症状，就必须解除瓣膜狭窄。

对于无症状、或者心功能属于I级者，建议观察随诊，不建议施行手术。对于有症状的心功能II级及以上的单纯的二尖瓣狭窄患者，病变较轻者（隔膜型或隔膜增厚型病变），可以考虑行经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMV）或外科闭式扩张术（现已很少应用，已基本被PBMV替代），可获得较长时间的较高的生存质量。

对于以下类型的患者，需行手术治疗：

①二尖瓣狭窄出现症状及（或）合并肺动脉高压，心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上者均应手术治疗。

②严重心功能不全经药物治疗症状改善或病情超向稳定者，应争取手术治疗。

③心功能Ⅲ～Ⅳ级经内科治疗无效或病情逐渐加重者，应及早手术治疗。

④合并细菌性心内膜炎者，应在感染控制4～6W后手术治疗。若药物治疗无效，难以控制心力衰竭者，可急诊手术。

⑤风湿活动时，应控制3个月后再手术。

⑥最近发生体循环或肺循环栓塞者，应1～2个月后再手术。

⑦再次发生末梢动脉栓塞者，即使无症状，也应择期手术。

⑧二尖瓣狭窄的妊娠患者，争取在妊娠早期心功能Ⅱ～Ⅲ级时手术治疗。妊娠第二、三期发生急性左心衰竭时，应急诊手术。

⑨对于二尖瓣病变严重，瓣膜及瓣下结构病变严重，有重度纤维化、挛缩、钙化，合并二尖瓣关闭不全且无法行成形术时，需行二尖瓣置换术。

谈到二尖瓣置换术，就要讲到人工瓣膜。目前的人工瓣膜分机械瓣和生物瓣两种，选择何种瓣膜，是令许多患者头痛的问题。下面就机械瓣、生物瓣的优劣做一简要的描述，希望能对您提供一定的帮助，也希望您在住院时就能对于置换何种瓣膜有个初步的决定。

机械瓣的优点是：

1、经久耐用，只要在体内保养的好，除外个别的因为一些因素导致的瓣失灵（就是俗称的“卡瓣”）的情况，一般可以用到40-50年，对于一般的患者，免除了再次手术的困扰；

2、对于合并心房纤颤的患者，对于房颤无需特殊治疗；

3、价格较生物瓣便宜。

缺点是：

1、噪音较大，部分患者可以听到机械瓣随着心跳的“滴答”声；

2、血流动力学相对生物瓣较差，但大小选择合适，对于心功能无明显影响；

3、长期需口服抗凝药物（华法令）抗凝，需要定期（较频繁）在医疗机构抽血化验来确保凝血机制在正常范围之内；服用抗凝药期间可能出现血栓、出血的并发症，如脑栓塞、肺栓塞、脑出血、其它脏器出血等。

生物瓣的优点是：

1、置换生物瓣6个月后可以不服用抗凝药物，免于每天吃药和定期医疗机构抽血化验的繁琐，有较高的生活质量。

2、血流动力学更接近人体自身瓣膜，无噪音；

3、不易发生瓣失灵等机械故障，导致紧急生命危险。

缺点是：

1、不耐用，因为对人体来说，生物瓣是异种组织，会受到人体免疫系统的攻击，会慢慢钙化损毁，对于60岁以上的患者，平均使用年限为15-20年，患者越年轻，生物瓣的使用年限也短，对于10-20岁的患者，平均使用年限仅5-10年，生物瓣损毁后需行二次手术置换，手术风险较高；

2、生物瓣制作工艺复杂，目前型号有限，对于瓣环过小的患者无同等大小生物瓣供应；

3、对于合并永久性房颤的患者，置换生物瓣后仍需口服抗凝药物预防房颤血栓形成，生活质量提升意义不大；

4、价格相对较高。

所以，总体而言，因为我国疾病谱、医疗水平、医疗保障体系等因素的影响，患风湿性二尖瓣狭窄的大部分患者适宜置换人工机械瓣，而对于以下患者：

1、65岁以上不合并房颤的老年患者。

2、处于育龄且有着极其强烈生育欲望并能够承担未来二次手术风险及费用的女性患者。

3、不具备检查凝血功能且能够承担再次甚至多次手术风险及费用的患者。

4、不能接受每日服药、定期医疗机构验血监测凝血功能且能够承担再次甚至多次手术风险及费用的患者，可以考虑置换生物瓣膜。

最后，希望本文能够对大家有所帮助，祝愿广大风湿性二尖瓣狭窄的患者早日康复。