髁突骨折的手术治疗

髁突骨折是下颌骨骨折的常见类型之一，发生率仅次于下颌骨体部骨折，约占下颌骨骨折的1／3。之前对于髁突骨折的治疗还存在一定争议，但随着手术技巧和精确性的提高及损伤性的减少，目前绝大多数学者都认为对于髁突骨折发生张口受限和咬合紊乱，明显移位和脱位的患者、儿童90°角脱位的髁突下骨折、双侧髁颈骨折以及合并上颌骨（或下颌骨）骨折的手术治疗效果好于保守治疗，但对于不同类型的髁突骨折，手术和固定的方法也应该不同。

下颌骨髁突骨折的分型方法众多，但分型的目的是为了临床上对手术和治疗方法进行指导。根据这一原则我们认为，1999年荷兰格罗宁根国际共识会议的建议,依据骨折断端的高度将髁突骨折分为：囊内骨折、髁颈骨折和髁突下骨折。囊内骨折采用杨驰等的方法，根据冠状CT对将髁头分为3部分，外1／3、中1／3和内1／3，并根据骨折线的位置将囊内骨折进一步分为A，B，C，M四型。我们认为这两种方法最为合理，基本包含临床上所有髁突骨折的类型。髁突骨折手术安全有效，临床可积极开展，但必须提出此种手术对术者的要求较高，要充分熟悉颞下颌关节的结构和周围腮腺、血管和面神经的解剖，颞下颌关节是人体内最为精细和复杂的关节，手术中要做到仔细、准确、精细的手术技巧尽量减少关节内结构的损伤和恢复关节正常结构，如髁颈骨折和髁突下骨折尽量不要打开关节囊，尽量保持髁突断端肌肉附着和关节面的光滑，术中发现关节盘的移位同期行关节盘复位固定术等。

对于固定方法的选择我们在手术中需要根据骨折断端的分型，大小及术者的经验做出合适的选择，钛钉钛板的固定方法简单容易而且不易损伤髁突周围的肌肉附着及髁突表面的软骨面和血供，但对于囊内骨折无法达到良好的固定效果。因此囊内骨折中除了A型骨折采用钛板固定外，建议采用长钛钉+钢丝的固定方法，才能更好的保证固定的稳定性。但该方法的固定手术操作难度较大，要注意避免损伤髁突深部的颌内动脉、髁突周围的肌肉附着及髁突表面的软骨，术者还要熟悉髁突的前后、内外的解剖形态，术中要使骨折线解剖复位，对于经验欠缺的术者常出现断段复位方向的错误。我们根据骨折的分型采用合适的固定方法均可达到骨折断端稳定的要求，术后所有病例都没有骨折复发和固定装置脱落的情况出现。对于切口的选择我们在手术中绝大多数采用头皮耳前的改良耳颞关节切口入路，此法可认为是髁突骨折和关节手术的常规入路方法，乙状切迹下方骨折的患者传统采用颌下切口或联合口内切口，行骨折断端复位，钛板、钛钉坚强内固定，术后瘢痕较明显。随着微创外科理念和器械的不断进步使避免颌下切口成为可能，我们在2侧髁突下骨折的患者中采取口内切口内镜辅助下骨折复位与钛板+钛钉固定术，取得与传统手术同样的疗效，值得今后进一步推广。，临床上对于有功能障碍和移位的髁突骨折，根据其骨折分型不同采取相适应的手术和固定方法，可以达到满意的治疗效果，但对术者的手术技巧和经验要求较高。