人工瓣膜置换术后华法林的应用

1、华法林的作用机制

华法林主要影响外源性凝血系统，与维生素K相互竞争，抑制部分凝血因子的合成过程，使这部分凝血因子合成减少，从而发挥抗凝作用。

2、抗凝标准：口服华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗，预防血栓形成，已获广泛的临床验证。华法林的抗凝强度通过凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）及国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)来监测。但在抗凝标准上尚未完全统一，但在不同的瓣膜，不同的时间，不同的患者，采用的标准范围较大，目前强调动态地观察PT及INR变化后适量调节。换机械瓣者术后终生口服华法令；换生物瓣者术后口服华法令半年。目前较为一致的观点为低强度抗凝标准，即服药后PT应在18～24s，INR应在 1、8～2、5范围内。具体分类如下：如果为单纯主动脉瓣置换，INR应该保持在1、8-2、3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣置换，INR应该保持在1、8-2、5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2、0-2、5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1、8-2、3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1、5-2、0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1、8-2、3。

3、华法林剂量的调整：

华法林的增减在0、625C1、25mg为宜，用量调整后在一周之内复查PT。特别要注意PT及INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3、0或PT大于30秒，必须当天停药，第二天继续化验,根据PT值决定用量。化验的原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。

瓣膜置换术后病人在抗凝治疗中，最初两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现栓塞或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。

4、主要并发症

华法林作为心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗其首要并发症是出血。国外报道发生率0～7、9G。国内报道是0、8G～9、2G。最常见的出血部位是皮肤黏膜，其次为胃肠道，泌尿生殖道及颅内。根据出血程度可分为轻度和重度。轻度出血为皮肤瘀斑，血尿，鼻腔，牙龈出血，月经量多，柏油样便。重度出血指颅内血肿，咯血等。其中抗凝出血引起的死亡大多为颅内出血。出血原因除与抗凝强度大有关外，还可能与其他因素：如患者有无出血性疾病史，高血压史，肝肾功能异常等相关。其处理方法：建议用适量的维生素K，和输新鲜血浆治疗。仅次于出血的另一重要并发症为栓塞，发生率为0～4、2G。栓塞虽然很少引起致命危险，但它却是机械瓣膜置换术后远期致死，致残的主要原因。与发生栓塞相关的因素主要为抗凝强度不够及其他药物的相互影响。而药物相互作用是华法林抗凝中相当重要但常被忽视的问题。阿司匹林类，胺碘酮，西咪替丁，四环素，喹诺酮类，氟康唑，甲硝唑类等许多药物增加华法林的抗凝作用及出血危险。与胺碘酮合用时，华法林的维持量应减半。巴比妥类、卡马西平、利福平等降低华法林的抗凝作用。在这两种情况下均应注意调整华法林剂量或避免合用。

增强华法林抗凝作用的食物：柚子、葡萄柚、柚子汁、葡萄柚汁、芒果、鱼油。

减弱华法林抗凝作用的食物：菠菜、白菜、韭菜、芫荽、莴苣、芹菜、水芹、胡萝卜、西红柿、西蓝花、花菜、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、鳄梨、动物肝脏类、红茶、绿茶。

总之，华法林剂量个体差异大，治疗窗口窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用又有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。服用华法林，千万不要有侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测PT及INR。切记啊！