乳癌术后乳房再造靠谱吗？

乳癌治疗方法的每一次改进都对乳房再造的时机与方法产生重大影响。这其中最为重要的就是放射治疗在乳癌治疗体系中所处地位的变化。

在20世纪80年代初期,人们认为局部放射治疗并不能改善乳癌患者的生存率,因此很少应用[1-8]。这一时期,保乳手术和即刻乳房再造术的应用逐渐增多。但从1990年以来,一系列随机对照试验表明,术后放疗可以有效减少早期乳癌患者的局部复发率,提高生存率[9-10]。在此观点指导下,术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普及,而这一人群也是即刻乳房再造术的主要对象。乳癌治疗方式的这种改变使乳房再造方法和时机的选择必须进行调整。

放疗与即刻乳房再造间有何相互影响?我们应该如何应对?本文将就这两个问题对相关文献进行回顾与分析。

1、乳腺癌术后放疗指征

1997年,丹麦[9]和加拿大[10]进行的随机对照试验结果发表于《新英格兰医学杂志》。这一里程碑式的研究结果表明:术后放疗可以减少早期乳癌患者的局部复发率。在此之后,术后放疗在早期乳癌患者当中的应用日益普遍。目前几乎所有权威机构的乳癌术后放疗指南(如美国临床肿瘤学会ASCO等)都建议对“T1或T2伴4枚或以上腋窝淋巴结转移”、“肿瘤直径≥5cm”的患者行术后放疗[11]。很多机构对于1~3个淋巴结阳性患者也建议积极考虑术后放疗。

2、放疗对再造乳房的影响

多位作者对乳房再造术后行术后放疗组与未行术后放疗组所做的对比研究都发现术后放疗组并发症发生率显著高于未行术后放疗组。这些研究涉及了应用假体、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各种乳房再造术式。发生的并发症包括包膜挛缩、假体外露、感染、脂肪坏死、皮肤皱缩、皮瓣挛缩等。

1997年,Williams等对以下三组病人进行回顾性研究[12]:应用TRAM皮瓣乳房再造术后行术后放疗者(19例)、应用TRAM皮瓣乳房再造术后未行术后放疗者(572例),术后放疗完成后行延期乳房再造术者(108例)。其中术后放疗组52.6％的患者皮瓣发生明显改变,且31.2％的患者需行再次手术修复。

2000年Spear等对40例应用盐水假体乳房再造术后行术后放疗者与40例采用同样手术方法但未行术后放疗者做回顾性研究[13],发现术后放疗组的并发症发生率显著高于对照组(52.5％比10％,P0.001),且术后放疗组中约2/3出现有症状的包膜挛缩,而对照组没有一例出现包膜挛缩。

2001年,美国德克萨斯大学M.D.Anderson肿瘤中心回顾了32例应用TRAM皮瓣即刻乳房再造术后行术后放疗者与70例在术后放疗完成后应用TRAM皮瓣延期乳房再造术者[14]。结果表明:虽然两组的早期皮瓣并发症(如血管阻塞、皮瓣部分或全部坏死)发生率无显著性差异,但即刻再造组的远期并发症(脂肪坏死、皮瓣萎缩、挛缩)发生率显著高于延期再造组(87.5％比8.6％,P0.001)。即刻乳房再造组中高达28％的患者需要再次手术,甚至需要使用其他皮瓣才能修复放疗造成的严重的皮瓣挛缩与畸形。

2002年,Rogers等选取30例应用DIEP皮瓣乳房再造术后行术后放疗者和30例采用同样手术方式但未行术后放疗者进行对比研究[15],发现术后放疗组并发症发生率显著高于对照组。发生的并发症包括脂肪液化(23.3％比0％,P0.001)、纤维化与皮肤皱缩(56.7％比0％,P0.001)、皮瓣挛缩(16.7％比0％,P0.001)。

放疗损伤形成机制的理论包括微血管阻塞理论和直接细胞损伤导致染色体变异理论[16]。近来的研究多支持后者[17]。对人[18]和动物[19]放射损伤的皮肤进行电子显微镜下研究仅发现有零星的微血管栓塞,但是却可以发现患处普遍存在成纤维细胞超微结构(如线粒体、粗面内质网、细胞核等)的永久性损伤,这些损伤在数十年后仍然存在[18-19]。放疗可引起成纤维细胞和成纤维干细胞损伤,并通过阻断干细胞复制和新生血管形成,延缓伤口愈合及皮瓣、皮片成活[14-16]。

3、再造乳房对放疗的影响

即刻乳房再造对术后放疗照射野设计会产生不利影响[20-21]。一项随即对照试验表明对乳房内侧淋巴结区行术后放疗可以显著提高生存率[22-23]。但是乳房再造术后在胸骨旁形成的斜面会影响该处放疗的精确性,造成乳房内侧淋巴结区放疗剂量不足或者是临近组织(尤其是心、肺)受到过多的放疗副损伤。