急性肺栓塞的诊断与治疗

一、什么是肺栓塞?

肺动脉栓塞简称肺栓塞，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，75％血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。肺栓塞在西方国家的发生率约为1‰和0.5‰，是欧美等发达国家最常见致死性急症，在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60％死于肺栓塞，其误诊率高达70％。国内阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％，肺栓塞占肺血管病的第一位，提示临床医师对此重视不够。国外报道未经治疗的肺栓塞死亡率大约30％，但经过充分治疗后，病死率可降至2％-8％，由此可见肺栓塞是高发病率和致死率的一类疾病。

二、肺栓塞的危险因素有哪些?

肺动脉栓塞危险因素包括下肢深静脉血栓(DVT)、近期外科手术、创伤、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄及慢性心肺疾病、深静脉炎(如静脉注射毒品)、栓塞病史等，其中DVT 是肺栓塞 的主要病因，而高脂血症和肥胖被认为是DVT 的危险因素。根据栓塞时间分为急性及慢性肺栓塞，急性期的病人其肺动脉压经过1月方能达到稳定水平，提示超过1月考虑为慢性肺栓塞。

三、急性肺栓塞病人有哪些表现?

急性肺动脉栓塞的典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60％，多表现为劳力性呼吸困难。胸痛发生率也较高，多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致。当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时，可引起一时性脑缺血，表现为晕厥，可为肺梗死的首发症状。另外，还可表现为心动过速和血压下降，危重者可发生猝死。肺栓塞、急性心肌梗死、夹层主动脉瘤，都可表现为剧烈胸痛，并称为胸痛三联征,在诊断上要注意鉴别,同时避免漏诊和误诊。

四、如何判断是肺动脉栓塞?

尸体解剖研究表明，肺栓塞误诊率高达70％。为提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低死亡率，国际上急性肺栓塞诊疗程序的新观念和新思维：对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞，只有这样才能减少漏诊和误诊。

1、CT肺动脉造影（CTA）：是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性和特异性均在95％以上，目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选，并在就诊24h内完成。

2、下肢血管超声检查：肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此，下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。

3、对血浆D-二聚体（D-Dimer）：如D-Dimer低于500μg/L，可排除急性肺栓塞诊断。D-Dimer是交联的纤维蛋白代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强。

4、超声心动图检查：经胸或食管二维超声心动图检查能间接或直接提示肺栓塞的存在，是有价值的检查方法。

五、肺动脉栓塞如何治疗?

肺栓塞治疗原则：抢救生命，稳定病情，使肺血管再通。

1、溶栓治疗

（1）主要应用于急性肺动脉栓塞的早期1周内，越早越好。溶栓治疗可以快速溶解栓子，迅速改善肺灌注，恢复血流通气比例，增加有效气体交换，最终减少肺栓塞的病死率。目前经美国食品药品管理局(FDA)批准可以用于肺栓塞治疗的溶栓药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原活化剂(rt-PA)。但溶栓治疗的重要并发症是颅内出血，危及生命。

（2）溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血及近期颅内自发出血。相对禁忌包括：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科及眼科手术；难于控制的高血压(180／110 mmHg)；近期心肺复苏史；血小板计数100×109／L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。

2、手术治疗

（1）急性肺栓塞手术治疗主要是肺栓子取出术。手术指征：肺扫描和肺动脉造影明确的大块肺栓塞。致死性肺栓塞十分凶险，特别是大块肺栓塞，病死率高达70％以上，但如果抢救及时，明确手术指征后积极手术治疗，病死率可控制在20％左右。

（2）肺栓塞后可有导致慢性血栓性肺动脉高压（CTPH），与肺栓塞的病理过程关系密切，肺动脉压超过30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，5 年存活率为30％，如果肺动脉压超过50mmHg，5 年存活率仅有10％。肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）对于近段肺动脉内膜剥脱可以大大降低肺动脉压，减少呼吸功能不全，改善右心状况，是治疗慢性栓塞性肺动脉高压的主要措施。PTE 的开展及该手术的死亡率降低，较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。

3、抗凝治疗：肺栓塞患者通常有凝血机制或功能异常，因此需要终生抗凝治疗，如肝素、低分子肝素或华法林。

六、外科手术治疗肺动脉栓塞效果如何?

（1）致死性肺栓塞十分凶险，特别是大块肺栓塞，病死率高达70％以上。如果及时`行急性肺栓塞栓子取出术，病死率可控制在20％左右。

（2）可以防止急性肺动脉栓塞演变为慢性血栓性肺动脉高压。

（3）肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗慢性血栓性肺动脉高压的较为确切的、主要的治疗方法，可以降低肺动脉压，减少呼吸功能不全，较大地改变了慢性栓塞性肺动脉高压患者的预后。

七. 目前国内肺栓塞的诊断误区

误区1．肺栓塞的发生率很低：

肺栓塞的症状与体征缺乏特异性，极易误诊其它疾病如：冠心病、胸腔积液、肺部感染等，减少误诊、漏诊的首要条件是提高对本病的认识：对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑可能是急性肺栓塞。国外报告生前确诊率仅10％～30％，凡能及时作出诊断及治疗的肺栓塞患者只有7％死亡，而没有被诊断的肺栓塞60％死亡，其中33％在发病后第6小时内迅速的死亡。因此，肺栓塞的早期正确诊断十分重要。应提高对肺栓塞的认识，使肺栓塞患者能得到及时诊断、早期正确治疗。

误区2．肺栓塞的诊断很困难：

在我国随着医生对本病的认识提高以及诊断手段提高，确诊病例亦明显提高。CT肺动脉造影（CTA）：是诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性和特异性均在95％以上，同时具有无创性，目前对急性肺栓塞可疑病例列为首选，并在就诊24h内完成。

八、目前国内肺栓塞的治疗误区

误区1．所有的肺栓塞病人都要溶栓治疗

目前溶栓治疗是治疗急性PE的重要而有效的措施，传统的溶栓指征是：大块肺栓塞或肺栓塞伴循环衰竭者。但近年来，许多学者对这个指征存有争议，认为溶栓与肝素抗凝比较，并不能降低大块肺栓塞患者的复发率和病死率，且可增加出血的风险。同时,溶栓治疗有绝对和相对禁忌症。

误区2．外科治疗病死率高。

传统上，伴有休克的大块肺栓塞、患者处在不稳定状态下、内科治疗失败或有溶栓禁忌证不宜内科治疗者，才考虑外科血栓清除术。这也是急性肺栓塞外科手术病死率居高不下的主要原因。实际上，目前体外循环技术已经十分成熟，外科手术能将左、右肺动脉主干及大的分支内的血栓及时有效的清除，清除率可以达到80％，甚至100％，结合辅助呼吸，目前手术成功率可以达到80％。外科手术可以迅速改善肺灌注，恢复血流通气比例，增加有效气体交换；同时可以防止血管慢性阻塞，减少肺高压的危险。对于主肺动脉或左、右肺动脉主干有大块血栓的急性肺栓塞患者，只要没外科手术禁忌症，目前都主张体外循环下行外科血栓清除术。

误区3．肺栓塞病人一次性治愈，以后也没事了。

首先，无论是溶栓还是手术治疗后，患者均应该终生抗凝治疗。同时，加强对肺栓塞预防的意义更重于治疗，只有提高对此疾病的认识程度，积极预防，才会明显降低该病对病人造成的损害，其中，必要的抗凝治疗是预防的关键。