认识眼缺血性“中风”

前部缺血性视神经病变是临床上常见的急性眼病，其病因复杂，治疗方法多样，疗效报道不一，作者结合多年临床数项观察和研究，并结合国内外研究进展，对其诊断、病因病机、治疗、预后及预防和研究展望做系统论述。

前部缺血性视神经病变，是一种发病急、可累及双眼，视功能损害较重的常见眼病。以视力突然减退，扇形或半侧(以上下水平为主)视野缺损和视乳头水肿为临床特征的急性眼病。在神经性眼病中占前位。本病由Hayreh SS等[1]於1971～1975年依据荧光造影进行了报告。由颞动脉炎所致者称动脉炎性前部缺血性视神经病变，国外较多见，国内罕见报告。非颞动脉炎所致者称非动脉炎性前部缺血性视神经病变(NAION)。NAION在美国有1.02:10000―1:15000的发生率，徐亮等首次报告国人每年发病率为1:16000。由于我国地域辽阔，各地人群饮食习惯、体质差异，加之眼科临床医生对其认识不足，实际发生率可能更高。

尽管NAION 的病因还不是很清楚，但一些全身与局部因素在发病机制上与NAION的发生有密切相关，对相关因素的研究有利于增加对病因的了解以及治疗方案的选择。随着对其认识的加深，及早诊断和治疗，能显著降低本病的致盲致残率。本文以NAION进行论述。

一、临床表现

1、发病年龄：国外以老年患者居多，平均60岁或更高，近年国外有年龄低于50岁患者的报告。国人以40～82岁居多，平均49岁或53岁，35岁以下者很少。性别差异不大。

2、多双眼受累，但常间隔数周到数年。国外有研究认为另眼5年内14％发病，我们观察到对侧眼无视杯者3年内发病占48％。

3、发病较快，多在晨起发生，初为上方，下方或区域性暗影，数时或数日暗影扩大至眼前弥漫性模糊，中心视力下降。发病初期，几乎一半以上患者视力超过0.6，23％患者人群视力0.1以下[7]。国内报告51％~61％患者中心视力在0.2以上，部分视力低下甚至指数或光感[8]。

4、视乳头水肿，可呈整个视乳头水肿或区域性水肿，也可初为区域性、数小时到数日后成全视乳头水肿;起初视乳头水肿高起1D，数日可隆起2～3D，视乳头色泽基底淡或上方、下方、及区域性相对色淡。视乳头边缘可有放射性出血。视乳头水肿消退后则视乳头色泽区域性或全部变淡，部分呈白色萎缩性改变。

5、部分病人发病前或发病时伴患侧头额或眉弓部闷胀不适，但无眼球转动痛。大部分病人则无任何不适感。

6、病程：国外研究认为自然病程从发病到病情稳定需6个月[9]，水肿消退平均在7.9周[10]。

二、辅助检查

1、视野：呈与生理盲点相连的象限性、上方、下方视野相对性或绝对性缺损，多数病例中的视力下降不太严重，

2、荧光素眼底血管造影(FFA)所见：

(1)视乳头水肿时FFA早期相显示：①缺血区及其附近脉络膜充盈迟缓或呈相对性低荧光。②造影中晚期相显示非缺血区和盘表毛细代偿性，被动性扩张所致的强荧光。

(2)视乳头水肿消退后FFA见造影早期缺血区相对性低荧光，甚至整个视乳头荧光低弱，晚期荧光正常或荧光着染。

3、靛青绿脉络膜造影(ICG)：AION患者的分水带分型与视盘缺血部位存在明确的对应关系。ICGA早期视盘无荧光 ,晚期视盘缺血区均无荧光 ,非缺血区主要表现为不均匀荧光[11]。脉络膜造影早期区域性低荧光，晚期视乳头缺血区强荧光与脉络膜区域性低荧光相对应。

4、光学相干断层扫描(OCT)：视盘周神经纤维厚度在不同病程表现不一，水肿期显示所有象限弥漫性视盘周神经纤维厚度增厚。我们初步观察到视盘周神经纤维厚度非缺血区大于缺血区，十字扫描呈水肿隆起，非缺血区隆起更著。

三、诊断和鉴别诊断

诊断：

1、病史:突然视物模糊，区域性暗影。

2、视野:与生理盲点相连的扇形、上半、下半等视野缺损。

3、眼底：视乳头水肿局限性或完全性、色泽不一致性，非病变眼视盘小，生理杯狭窄。

鉴别诊断：

1、视神经乳头炎 发病急，视力减退明显，视乳头红色水肿并有出血及多量的渗出，黄斑部常受波及，视野主要是明确的中心暗点，FFA早期视盘无区域性低荧光等，不难与缺盘鉴别。

2、Foster-Kennedy综合征 与缺盘有共同之处，即缺盘在双眼前后发病时可出现一眼视乳头水肿，一眼视乳头萎缩，视神经萎缩系因额叶下的肿瘤压迫所致，对侧视神经则因相继的颅内压增高而产生视乳头水肿。发病缓慢，无NAION的视野改变，且伴有嗅觉障碍等，易于鉴别。

3、视盘血管炎(视乳头型) 眼底视乳头红色水肿，无明显的视力下降和视野缺损为其特征。

四、病因病机

1、解剖学因素―视杯狭窄(小视盘浅视杯)

1984年国外学者Beck PW 等观察了此现象，即NAION患眼及对侧眼与正常人相比，均具有小视盘的特点。1994、1995年我们曾通过眼底照片分别测量和统计了NAION患者139只眼及其对侧105只眼、与正常人222只眼的视盘视杯，并进行了比较： NAION视盘平均直径1.46±0.15 mm，对侧1.45±0.13 mm均小于正常人视盘平均直径1.47±0.11 mm，统计有显著性差异;NAION眼85.6％视杯不明显，对侧眼81.9％视杯不明显，正常人仅9％视杯不明显[14 15]。吕璐等也通过研究揭示小杯盘比在NAION发病中的作用。

近年作者又通过OCT对106只NAION水肿消退后的病眼和60只对侧眼的视盘直径视杯深浅与正常人群指标进行了对比检查，病眼视盘横径1.29±0.19 mm，对侧眼1.32±0.17mm均小于正常人视盘平均横径1.40±0.15 mm，视盘纵径病眼1.54±0.13 mm，对侧眼1.49±0.17mm小于正常人视盘平均纵径1.60±0.15 mm，均有统计学意义。

视杯形态分为四个级别：Ⅰ级视杯为视杯底部高于视盘周神经纤维水平面，无视杯形态;Ⅱ级视杯为视杯底部位于视盘周神经纤维水平面，无视杯形态;Ⅲ级视杯为视杯底部位于视盘周神经纤维水平面之下，脉络膜连线之上，有视杯形态;Ⅳ级视杯为视杯底部位于脉络膜连线之下，有视杯形态[17]。NAION水肿消退后的106只病眼内视杯Ⅰ级41只眼(占38.68％)，Ⅱ级32只眼(占30.19％)，Ⅲ级24只眼(占22.64％)，Ⅳ级9只眼(占8.49％); NAION对侧眼66只眼内视杯Ⅰ级12只眼(占18.18％)，Ⅱ级21只眼(占31.82％)，Ⅲ级27只眼(占40.91％)，Ⅳ级6只眼(占9.09％)。

病眼、对侧眼视杯形态均值与正常人群的视杯形态均值：横扫0.54±0.22 mm，纵扫0.53±0.24 mm，横扫杯深0.27±0.14 mm，纵扫杯深0.31±0.14 mm有较大差异。值得注意的是具有Ⅰ、Ⅱ级视杯患者水肿消退后存在复发的可能性，已发病的98眼中8眼复发(占8.51％)，复发部位通常在原缺血区区域之外。可见Ⅰ、Ⅱ级视杯(无视杯)具有NAION发病的高危险性。

2、血流动力学因素―血液循环障碍

视乳头及其盘周脉络膜的血管充盈程度依赖于睫状血管灌注压和眼内压之差，差值愈大，血管及组织灌注愈好。Hayreh根据眼底血管造影指出，当舒张压和眼内压之差在10mmHg(1.33Kpa)或更少时，视乳头和脉络膜血管不充盈。笔者于1993年对111例前部缺血性视神经病变患者的血压眼压进行了对比分析，NAION组肱动脉收缩压为123.33±17.7mmHg(16.45±2.36Kpa)，舒张压为78.15±10.95mmHg(10.42±1.46Kpa)，则眼动脉的收缩压和舒张压分别为65.02±9.52mmHg(8.67±1.27Kpa)和35.18±5.1mmHg(4.69±0.68Kpa)，明显低于Bailiartt的正常眼动脉压标准，也低于本文对照组41.8mmHg。对照组眼动脉舒张压与眼内压差为17.25mmHg(2.3Kpa)未曾发病，提出眼动脉舒张压与眼内压之差低于12.75mmHg(1.7Kpa)是发生AION的危险值，此值比Hayreh的10mmHg(1.33Kpa)较高。

肱动脉血压之低脉压差在NAION的发生中具重要意义，正常时由于收缩压明显高于眼内压，尚可保持足够的灌注压。在睡眠时，全身血压较低，即使后睫状动脉舒张压低于临界水平，若肱动脉压之脉压差缩小，虽在收缩期供养视乳头的后睫状动脉灌注压亦相对较低，再则后睫状动脉在视神经内管径很小，且位于结缔组织间隔中，不易进行自我调节，血管弹性随着年龄等因素的影响而减退，就容易发生缺血;如果有贫血、动脉炎、局部血管狭窄等则发病的机会更高。另外，正常人的眼内压在清晨较高，其眼动脉压与眼内压之差值缩小，起床如较剧则因体位的关系而易发病。高血压动脉硬化则睫状动脉管壁增厚，管腔有效容积缩小，虽脉压高而实际灌注量减小，当药物使血压降低时更易发病。

由于人的血压在24小时是波动的而不是固定的，上述观察对影响NAION发病的好发时段不能作出理论上的解释。1996年Landau K等[20]、1997年Hayreh SS等[21]分别研究了24小时动态血压和夜间低血压与NAION的关系。2002年我们对NAION和与其性别、年龄相匹配的无NAION对照组患者各50例进行24小时血压、心率测量，并绘出由夜间到白天的变化曲线[22]，结果发现两组患者之间白天的血压、心率比较差异无显著性意义，白天血压、心率均高于夜间。

夜间NAION组血压、心率低于对照组，2:00~7:00血压，尤其舒张压NAION组低于对照组，NAION组心率于2:00~5:00低于对照组，夜间到白天的血压上升曲线NAION组呈现缓慢的、波动较大的上升曲线，而对照组则为急剧的、平稳的上升曲线。可见NAION患者存在着对血压调节的某种缺陷，2:00~7:00血压、心率的低点可能是NAION发生的易感时段。24h动态血压异常改变，低血压，不规范使用降压药，高血压但在某时段灌注压低等，在心率较慢、心搏间期长时则后睫状动脉舒张压低于临界水平时间超出其耐受能力，导致视神经血液循环障碍，表现视乳头和筛板后视神经的缺血从而发病。

3、血流变学因素―高血粘度

高血粘度与NAION发生密切相关，1998年我们对前部缺血性视神经病变视乳头水肿期患者39例(男19例，女20例)与相同例数的可以与之相匹配的正常对照组男、女各20例进行血液流变学检查及统计学处理[23]。结果显示患者组明显高于对照组的项目有：红细胞压积、纤维蛋白原、低切粘度、聚集指数、红细胞电泳时间。女性患者高切粘度亦显著高于对照组。2005年又对前部缺血性视神经病变患者260例(男120例，女140例)进行血浆中胆固醇、甘油三酯检查，并与正常人群对照组胆固醇、甘油三酯水平进行统计学处理。结果病变组胆固醇、甘油三酯明显高于对照组，女性患者胆固醇含量高于男性患者，甘油三酯水平男女无差异[24]。

4、血管内皮素因素

可能各种血管调节素及其它生物分子参与了NAION病理，并与视盘缺血程度和病程长短相关，有待于研究。ET-1是内皮素同型异构体之一，是目前已知的最强烈的血管收缩剂。2005年我们通过放射免疫法(RIA)测定41例NAION患者及年龄相匹配的15例非病变对照者血浆ET-1水平。对比分析不同视盘水肿程度以及不同病程的NAION患者血浆ET-1水平。结果显示NAION患者比对照组血浆ET-1水平增高;视盘水肿程度愈重血浆ET-1水平愈高;血浆ET-1水平随病程延长逐渐下降，可见ET-1浓度变化参与了NAION的病程[25]。

5、动脉狭窄--颈动脉、眼动脉、后睫短动脉血管狭窄

NAION患者超声多普勒或脑血管造影(DSA)显示存在颈动脉畸形、粥样斑、内膜增厚，眼动脉狭窄畸形、后睫短动脉血管狭窄等，急性期患者鼻侧睫状后短动脉和视网膜中央动脉的血流速度较慢。

6、失血性休克，增加眼压的眼部手术，如视网膜脱离环扎术，玻璃体切割术，白内障术等。

7、其他非直接的危险因素

高血压、动脉硬化、糖尿病等这一类疾病是心脑血管事件的重要原因，虽然患有心脑血管阻塞的患者发生NAION的几率增加，但它们与NAION并没有因果联系，只是它们具有相同的危险因素因而这一类疾病可看作是NAION的病因。还有一类就是少部分NAION患者在发病机制上存在孤立或无密切联系的疾病。

五、治疗及预后

治疗关键迅速消退视乳头水肿。由于缺血而引起缺血区及临近组织水肿，非缺血区的视神经纤维因水肿而发生功能性障碍时，即可出现视功能损害，如损害因素及时缓解或去除水肿，则视神功能恢复，其中心视力和视野损害具有可恢复性;如损害持续，进而导致RNFL缺损，则视野缺损为不可逆性。大部分缺血区神经纤维变性、坏死呈不可逆性，而没有完全坏死的部分缺血区神经纤维因水肿而失去功能，如水肿迅速消退，尚有部分神经纤维不同程度的恢复视功能，临床上部分患者由缺血区的绝对视野缺损变为相对缺损也说明了此点。因此，根据不同病情对患者的持续治疗和随访观察是必要的。

(1)糖皮质(类固醇)激素

优点：糖皮质激素对于减轻水肿有明显效果，而且对内皮素-1的表达有抑制作用。缺点：NAION患者均有不同程度的原发性疾病(高血压、高血脂、糖尿病等)，激素的大剂量、长期使用会加重患者的原发病，反而不利于NAION水肿的恢复。NAION是一个渐进的特征性的恢复过程，激素短期应用对水肿消退有用, 我们提倡早期短期应用。

(2)扩血管药物

优点：改善循环， 缺点：由于视乳头狭窄的生理结构，NAION水肿期使用，患者的视盘会由于血管的扩张处于一种拥挤状态，导致轴浆运输受阻而发生进一步的水肿，造成病情恶化，建议水肿期慎用[26]。

(3)脱水剂

优点：提高血管内胶体渗透压，脱水、利尿、降低颅内压，加快水肿的吸收和消退 缺点：临床使用中发现，用药期间部分病人水肿有加重趋势 ，同时对于肾功能具有副作用，如血液粘稠度高者肾功异常者勿用。

(4)改善细胞能量代谢类药物―小牛血去蛋白提取物

优点：增强细胞对氧和葡萄糖的摄取、利用, 使葡萄糖的无氧代谢转向有氧代谢, 促使能量物质ATP的合成增加，同时促进和改善血流, 有利于神经功能恢复，在NAION水肿期应用效果明显[26 27]。缺点：价格昂贵，部分患者无法承受。

(5)高压氧舱 是辅助治疗手段，对加快水肿吸收有积极的作用。机理是在特定的高压氧条件下，水肿的视乳头在氧充足的情况下，视乳头组织的血循环降低，血管收缩，缓解了拥挤的视盘，阻断恶性循环，有利于水肿吸收。但伴有高血压患者控制血压稳定后，进舱前须服用血管扩张剂。

(6)视神经鞘减压术 实践证明效果不佳，亦很少应用。

(7)植物神经调节剂 复方樟柳碱可加速恢复缺血区血管活性物质的正常水平。但在水肿期或水肿消退期何时应用疗效较佳有待于进一步研究。

(8)降眼压药物 对预防发病有积极作用。

(9)神经恢复剂的应用 常用的有：.胞二磷胆碱， 脑蛋白水解物，神经节甘酯，三磷酸胞苷二钠，神经生长因子等，在视乳头水肿基本消退后应用为最佳时机。

(10)其他疗法

NAION的发生，与高血压、糖尿病等全身性疾病以及血流动力学、局部解剖(小视盘、视杯狭窄) 、高血黏度、眼灌注压较低等生理、病理状态关系密切。对于这一多因素疾病，单纯使用某一种或某几种药物往往难以取得令人满意的疗效，根据患者自身病情特点，积极治疗原发性疾病，如调整血糖、血压、血脂;载氧、高压氧改善血流变切变率，采用地平类药物等方法是获得更好疗效的基础。因此在局部治疗的同时进行全身基础治疗。

我们曾选择不同的药物治疗NAION，降纤酶能降低高纤维蛋白原和高血黏度，选择降纤酶联合紫外线葡萄糖照射法(光量子载氧)对NAION患者高血黏度的改善的效果更显著，选择藻酸双酯钠联合紫外线葡萄糖照射法对NAION患者异常血流变改善显著，除选择药物的药理作用外，无疑光量子载氧疗法能显著增加疗效，此联合方法方便、安全，具事半功倍的特点。我们对105例NAION患者血流变异常指标经采用不同药物联合治疗后，血液粘稠度降低，血流变各项异常指标有明显改善，改善血流变指标患者组视力恢复明显优于未经改善血流变指标治疗组，通过药物改善全身异常血流变后NAION患者中心视力恢复显著。

六、预后

视盘缺血范围、程度、水肿程度，持续时间与视功能恢复密切相关。视盘缺血程度重，范围广者预后差;水肿时间长，程度重者预后较差;盘斑束受损者中心视力较差。如果盘斑束未缺血而由周围受压水肿，水肿解除后视力多数恢复较好，这也是部分国内文献报道以中心视力恢复作为疗效判定的误区。治疗策略的合理与否也决定其预后。

七、预防

1、对正常人群中具有视乳头小、视杯缺如或狭窄者应做为AION的监测对象。

2、对血压偏低、眼压偏高者(中高度近视者因球壁薄巩膜硬度低、眼压虽在正常范围、实则较高)，即眼动脉舒张压与眼压差接近12.75mmHg者是AION的高危病例，如有第1项之解剖因素时更应高度警惕。根据24小时动态连续血压监测值、选择舒张压最低、脉压差最小、心率最慢时，经药物控制眼压在相应较低水平，而非机械的按常规方法点用降眼压药物。依据个人24小时血压特征调整服用降血压药物剂量、剂型(长短效结合)、服药时间，以及调整降眼压药物的种类和点药时间对预防AION是重要的。

3、血粘度，定期检测血流变，血脂，血纤维蛋白原等，依其结果选择性服用相应药物。

八、展望

随着临床和基础研究的进展，NAION的发病机理将会越来越清晰，尤其是相类似人类的NAION动物模型的成功建立将会推进NAION的基础和药物治疗的深入研究，我们期待卓有成效的研究出现。