蝶窦入路显微切除垂体瘤

随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展，经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，其手术入路方便、安全、创伤小，患者恢复快。我院自2005年4月～2007年6月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤23例，疗效满意。

1、临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男8例，女15例，年龄17岁～75岁，平均32岁，病程3个月至2年，平均1O个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例;内分泌功能障碍16例，其中月经紊乱、闭经10例，肢端肥大4例，性功能下降2例;头痛等颅高压表现6例。所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm～3.0cm。激素及病理检查：本组病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，无功能腺瘤7例。

1.2 适应证

(1)垂体微腺瘤;

(2)大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯;

(3)大型垂体腺瘤，瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，肿瘤未向鞍旁扩展[1]。

1.3 禁忌证

(1)鼻腔炎症;

(2)蝶窦气化不良;

(3)肿瘤向鞍上呈哑铃状扩展;

(4)肿瘤向鞍旁、鞍后或向前颅窝扩展。

⑸ 鼻孔较小或鼻内解剖结构明显异常，有蝶窦炎。

⑹肿瘤直径大于5.0 cm。

⑺影像学检查示肿瘤质地坚韧，血运丰富者。

⑻ 有凝血机制障碍或其他严重疾病者。

1.4 手术方法

(1)清洁鼻腔。

(2) 选择入路鼻腔。为便于操作，通常选择右侧鼻腔。

(3)将扩鼻器插入鼻孔，扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧，找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm×1.5cm，剥离蝶窦粘膜，可见鞍底骨质及鞍底硬膜，试行穿刺，证实为非动脉瘤后，电灼鞍底硬脑膜，切开硬膜，肿瘤一般呈灰白色，质软胶冻状，用刮匙即可切除肿瘤，鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。

(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后，适当增加颅内压，使鞍内肿瘤组织向下塌陷，方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。

⑸瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。为防止术后出现脑脊液漏，用明胶海绵辅以医用生物胶封闭蝶窦。

⑹ 复位鼻中隔软骨和粘膜，用膨胀止血海绵填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜，扩鼻器直接掰断鼻中隔，直接到达蝶窦前壁，简化了手术步骤，术后鼻中隔穿孔的概率大大减少，且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞，无须修补鞍底，进一步缩短了手术时间。

1.5 结果 23例病人术后症状均有不同程度恢复，18例视力下降患者中，12例恢复正常，6例视力好转;16例内分泌功能障碍，9例月经恢复，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平13例恢复正常，3例有所下降。3个月后复查MRI，20例全切除，3例大部分切除。

2、讨论

2.1 手术方法和技巧

(1)手术前仔细阅读MRI片，研究蝶窦的大小、分隔的形态和偏斜程度，鞍底在蝶窦内的位置，以及两侧颈内动脉海绵窦段的间距，确保术中定位准确。

(2)掌握好中线：将扩张器插入蝶窦前壁扩张后，必须找到蝶嵴并将其置于术野中间。但在个别病例，由于蝶窦前壁的骨质缺如，菲薄或术者在扩张时用力过大，而使扩张器前端过度超越中线，直接抵达到对侧海绵窦前壁，将其当作蝶窦前壁或鞍底凿除，极易损伤海绵窦内的颈内动脉，海绵窦骨性前壁往往有一定坡度，有时可见到颈内动脉骨性压迹和三叉神经压迹，而鞍底比较平整，特别在大型腺瘤，骨质菲薄或破坏，用钝性器械轻轻触击，即有陷入或破裂，两者比较容易鉴别。

(3)保留鼻中隔粘膜不切除，避免鼻粘膜萎缩及鼻中隔穿孔。

(4) 刮除肿瘤时，先行刮除后方及两侧，如果前方，易造成鞍膈下陷，脑脊液外漏影响手术效果。

⑸切除肿瘤时采用不同口径刮匙，由浅到深，反复刮除，层层推进，避免一次性刮除造成副损伤。如肿瘤向鞍上方向发展，术中鞍上部分下塌程度不满意，可利用麻醉呼吸机增加胸腔内压力，从而增加颅内压力，

有助于鞍上部分向鞍内塌陷，一般屏气约15秒左右。

⑹术中海绵间窦损伤出血应避免用电凝止血，采用明胶海绵压迫止血，效果明显。

⑺应用明胶海绵和医用生物胶采用“三明治”法填塞鞍底，效果良好。

即：手术结束后，内层用浸医用生物胶的明胶海绵平铺于鞍底，中间层单纯填塞明胶海绵，外层填塞物和方法同内层。此方法优点是内层浸生物胶可以黏附于鞍底，既预防脑脊液漏，也可以因浸生物胶后明胶海绵硬化可阻止鞍内填塞物突人鞍上。中间层稍厚不用生物胶可良好膨胀从而有利于鞍内止血，外层起到加固作用。

2.2 手术优缺点 优点：

⑴可以完全切除质地柔软而且不向海绵窦两侧生长的肿瘤，尤其切除微腺瘤时，可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。

⑵ 副损伤小，术中经鼻孔直达蝶窦，手术路径短，术中只需钝性分离部分粘膜及打开蝶窦即可切除肿瘤，避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等脑组织的过度牵拉，引起脑水肿、脑梗死、脑挫伤、脑内血肿等并发症，而且不易伤及丘脑下部，减少了尿崩及精神症状等并发症。

⑶不切除鼻小柱，减少了手术创伤，不需切除梨状孔下缘和前鼻棘，避免了上齿槽神经的损伤。

⑷患者术后康复快，降低了手术治疗费用，病人术前无特殊准备，术后无需特殊处理，术后第二天即可下床活动及进食，甚至第一天就能起床活动。本组平均住院日7天，平均住院日缩短了3―4天。⑸手术出血少;使传统的冠状切口经额下入路的出血量从50ml减少到2ml～10ml。缺点：

⑴如果肿瘤过大或术中出血汹涌或肿瘤质地韧，肿瘤切除则不满意。

⑵ 难以观察到一些不能直视的解剖结构。⑶ 手术空间相对狭小，需使用专用手术器械。

⑷ 与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。

总之，显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤是一种安全有效的方法，由于操作空间狭小，要求术者对相关的解剖结构有充分的认识，且有丰富的显微外科手术经验，能正确掌握手术适应证和禁忌证，以保证手术效果，及时正确处理并发症。