胰腺癌相关知识

胰腺癌是较常见的恶性肿瘤之一其发病率和死亡率近年来明显上升。美国胰腺癌发病率为10/10万，75岁以上老年人高达100/10万每年死于胰腺癌者约2万余人。日本1974年的胰腺癌死亡率比1970年增加5倍，与肺癌等相似死亡率有增加的倾向。国内胰腺癌发病率也有逐渐增高的趋势，根据上海市的统计胰腺癌的发病率1963年为1.16/10万，居全身恶性肿瘤的第20位，1977年为3.80/10万跃居恶性肿瘤的第12位；1982年为6.92/10万，增至1963年的6倍，跃居恶性肿瘤的第8位（男）和第12位（女）本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5~2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见绝经后妇女的发病率与男性相仿。

临床表现：

(一)上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状

肿瘤常致胰管或胆管梗阻尽管尚未引起黄疸但胆汁排泄不畅胆道内压力升高胆管及胆囊均有不同程度的扩张病人可觉腹部不适及隐痛以往强调胰头癌的典型症状是无痛性黄疸实际上无痛性黄疸作为首发症状仅出现10％～30％的病人腹痛在胰头癌患者还是很常见的症状至于胰体尾部癌腹痛发生率更高且可由于累及腹腔神经丛而呈显著的上腹痛和腰背痛这种症状的出现常提示病变已进入晚期。

(二)食欲减退和消瘦也是胰腺癌的常见表现

肿瘤常使胰液及胆汁排泄受阻因此影响病人食欲且有消化吸收不良致体重明显减轻。

(三)梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现

肿瘤部位若靠近壶腹周围黄疸可较早出现黄 疽常呈持续且进行性加深大便色泽变淡甚至呈陶土色皮扶黄染呈棕色或古铜色有皮肤瘙痒症。

(四)胰头癌除致梗阻性黄疸外亦常致胆囊肿大可在右上腹清楚扪及梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。

(五)晚期胰腺癌者可出现上腹固定的肿块腹水征阳性进一步可有恶病质及肝肺或 骨骼转移等表现。

诊断：

除注意上述临床表现外可选用下列辅助诊断措施。

(一)实验室检查

血清胆红素明显升高有时可超过342μmol/L其中以直接胆红素升高为主血碱性磷酸酶值升高亦很显著尿胆红素试验呈阳性或强阳性血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩血淀粉酶值不会有变化胰腺癌患者可能有空腹血糖升高糖耐量试验阳性率高癌胚抗原(CEA)测定约70％胰腺癌患者可升高但亦无特异性消化道癌相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

(二)B超

胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤间接的所见往往成为发现小胰癌的线索如扩张的胰管胆管等除主胰管外还要仔细观察胰管的分支有些小胰癌可首先引起胰管分支的局限性扩张如钩突部胰管扩张超声内镜因超声探头仅隔胃十二指肠壁对胰腺体尾和头部扫描不受胃肠道气体干扰所以可清晰地描出胰内结构发现早期病变。

(三)CT扫描

CT扫描可以显示胰腺肿块的正确位置大小及其与周围血管的关系但2cm的胰腺肿块约l//3不能发现影像学改变除费用昂贵的因素外CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法胰腺癌的CT图像为：①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区若低密度区较大可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

(四)磁共振成像(MRl)

MRI可显示胰腺轮廓异常根据T1加权像的信号高低可以判断早期局部侵犯和转移对判断胰腺癌尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描是胰腺癌手术前预测的较好方法但价格昂贵。

(五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP能同时显示胰管胆管和壶腹部对不明原因的阻塞性黄疸很有价值此外还能直接观察十二指肠乳头并收集胰液作细胞学检查但在已有阻塞性黄疸的情况下作ERCP有引发胆道感染的危险应控制好注入造影剂的数量速度和压力胰腺癌的ERCP影像所见为：①主胰管不规则性狭窄梗阻其末端呈鼠尾状截断影;②主胰管侧支破坏断裂稀疏和移位;③造影剂外溢入肿瘤区;④胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现如同时有胰管的狭窄和梗阻则呈“双管征”。

(六)胃肠钡餐检查(GI)

常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限在胰头癌晚期可有十二指肠圈扩大或十二指肠呈反“3”形改变低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛蠕动减少从而利于观察十二指肠粘膜的变化如纹理紊乱粘膜中断壁僵硬等。

(七)细胞学检查

目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查对胰腺癌有很高的诊断价值是一种简单安全而有效的方法其主要诊断作用在于晚期不能手术病人可以明确诊断细针穿刺细胞学检查也可以在术中应用并可代替胰腺活检从而避免因活检引起出血胰瘘急性胰腺炎等并发症发生四胰腺癌的早期诊断关于胰腺癌的早期发现早期诊断一直是人们探索力求解决的问题作者认为对此应做好以下几方面的工作。

治疗

手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除胰头癌的手术切除率在15％左右胰体尾部癌的切除率更低在5％以下胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种；

1、胰头十二指肠切除术(PD)：是胰头癌的首选根治性切除术式由Whipple在1935年首创虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术

适应症：对一般状态好年龄＜70岁无肝转移无腹水癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD

2、全胰切除术(TP)：适应症：癌波及全胰无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症全胰切除术的优点除了彻底切除胰内多种病灶外还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合可完全避免胰瘘的产生但全胰切除术后也有不少问题可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍终生需要应用胰岛素及消化酶治疗故应严格掌握其适应症因此行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解能否自行注射胰岛素家属能否协助管理糖尿病以及经济状况等只有具备上述条件才能决定行TP

3、胰体尾部切除术(DP)：适应于胰体尾部癌无转移者连同脾脏胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除手术操作简单手术并发症少手术死亡率低胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊多属中晚期癌能作根治性切除者不到5％由于切除时已有胰外转移故术后生存期常不满1年

4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：PPPD仅适用于壶腹癌较小的胰头癌十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润胃周围淋巴结无转移者

(三)不能切除的胰腺癌的转流术

由于胰腺癌早期诊断困难根治性切除率还很低这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定对胆管下端的肿瘤可任选胆管或胆囊与空肠吻合最好用Roux－Y袢可减少逆行感染只要胆管明显扩张即使其内为“白胆汁”也不妨碍吻合后的黄疸消除如果肿瘤靠近胆管入胰处则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux－Y袢的端侧吻合以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处导致转流失效此外如考虑到肿瘤已属晚期存活时间不会超过1年者可采用更简单的胆肠内引流术――肝总管T管架桥空肠内引流术方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内妥善固定此手术优点为：①简单易行；②减黄效果好胆汁通过T管刺激空肠肠蠕动恢复早蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出以利于消化吸收待到异物长期存留造成影响时病人早已因肿瘤进展而死亡至于胃空肠吻合其适应症为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄僵硬癌性浸润③术中见十二指肠狭窄受压

(四)放射治疗

胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高而胰腺周围如胃小肠肝肾脊髓等的放射耐受性偏低给放射治疗带来不利近年来随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一

术中放疗用10～20MV高能电子线在充分显露肿物尽可能切除肿瘤移开周围正常组织情况下准确将相应限光筒置于肿瘤上术中一次大剂量照射15～25Gy照射时间约4～6分钟体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗用CT精确定位作放射治疗计划使胰腺癌病变部位得到高剂量照射周围正常组织得到较好的保护用10mVx线腹前一野加两侧野等中心照射每次180～200cGy每周5次剂量40～60Gy／4～6周可连续治疗也可分段治疗

(五)化疗

胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视与其他肿瘤相比胰腺癌的化疗效果不能令人满意这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感同时在研究中没有理想的观察指标因此临床医生往往对此兴趣不大另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心呕吐厌食体重减轻和吸收不良因此很难耐受系统的化疗

1、胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)5-Fu＋ADM十MMC这些联合化疗方案的敏感率可达到40％左右明显高于单剂化疗的效果病人的生存期亦显著延长MFA方案用法：

MMC 10mg／m2静注第1日；

5-Fu 600mg／m2静滴第182936日；

ADM 30mg／m2静注第l29日

第九周重复疗效：CR十PR为39％

2、胰腺癌的区域性化疗：胰腺癌的区域性化疗就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物其理论依据主要是：①目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时进入胰腺癌组织的药物太少有关而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织可明显减少全身的毒副作用并因此可以增加化疗药物的用量总之通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性并可增加化疗药物的用量提高了化疗的效果同时可明显减少化疗药物的毒副作用

围手术期处理

胰腺癌病人常常全身情况欠佳而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大出血多并发症多手术死亡率高因此正确积极的围手术期处理十分关键

1、术前改善病人全身情况

(1)加强营养纠正低蛋白血症：宜给高蛋白高糖高维生素低脂肪饮食辅以胰酶等助消化药物(2)维持水电解质平衡(3)补充维生素K病人常有不同程度的肝功能损害重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道使脂溶性维生素K不能正常吸收导致疑血酶原合成不足因而从入院起即应注射维生素K直到手术同时进行保肝治疗(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多一旦检查证实应使用普通胰岛素控制血糖在7．2～8．9mol／L尿糖在(＋)～(－)范围内

2、术前减黄问题：胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄对出现黄疸时间较短全身状况尚好消化功能凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者可不减黄而行一期胰十二指肠切除术但若全身状态差胆红素高于342μmol/L粪胆原阴性黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄具体方法有胆囊造瘘PTCD经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管

3、预防手术后并发症

(1)预防性使用抗生素：术前若无感染不必过早应用抗生素于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可手术超过4小时再添加一个剂量

(2)呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见术前就应采取预防措施严格忌烟最好2周以上教会病人进行深胸式呼吸锻炼有助于防止术后肺泡萎缩肺部感染和低氧血症这些措施简单有效但很少受到医生重视

4.加强术中处理：术中必须保持血压稳定供氧充分腹肌松弛镇痛良好术中应监测尿糖血糖将其控制在合理范围胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下术中大量失血大量输血时可能发生凝血障碍术中除精心操作减少出血外尽量输3日以内新鲜血不输1周以上陈旧血

5、术后处理

(1)继续应用抗生素

(2)防止胰瘘除管理好胰管引流和腹腔引流外可用生长抑素八肽抑制胰液分泌能显著减少胰瘘机会

(3)合理进行营养支持

(4)重视引流管的管理密切观察胃管胆道胰管引流和腹腔引流情况保持通畅准确记录引流量并注意其形状变化发现问题随时解决