从克里夫兰医学中心看美国医疗

克里夫兰医学中心（Cleveland Clinic Foundation, CCF）是一家国际知名的大型医疗集团，医院的主要园区位于俄亥俄州克里夫兰市，此外还包括两个大型的分院，一个在佛罗里达州，另一个在阿联酋迪拜。2013年美国医院综合排名仅次于约翰霍普金斯大学医院、梅奥医学中心和麻省总医院，位于第4位。CCF的心脏内外科蜚声全球，常年占据美国排名首位。吸引了包括沙特国王在内的众多名流前来就诊。

我在CCF这一年，除了在疼痛实验室做了些基础研究，重点观摩了疼痛的临床治疗。CCF的疼痛治疗在美国是数一数二的，各种疼痛在这里都能处理，从头部神经痛到脚腕疼痛。从药物治疗、神经阻滞、神经束毁损到脊髓刺激器、脑深部刺激器。实验室研究从电磁场刺激到神经干细胞移植。每周有超过一百台治疗疼痛的操作和手术在有8个手术间的疼痛专用手术室内进行。除了自己需要学习的专业，我对美国的医疗制度、医生培训机制也很感兴趣。

这是一个和国内似曾相识而又完全不一样的医疗世界，我从一个中国医生的角度展现给大家。

由于社会制度的不同，美国的知名大医院没有公立医院。公立医院仅限于为数不多的军队医院和退伍老兵医院，这些医院一般规模不大，也接受普通患者就诊，但无论是医生知名度、医疗环境和设备与私立医院相比相差甚远。美国的医疗服务主体是由私立医院支撑的，私立医院主要分为盈利性医院和非盈利性医院。一般知名的大医院和大学附属医院，包括CCF、约翰霍普金斯大学医院、梅奥医学中心和麻省总医院均为非盈利性私立医院。盈利性医院一般规模较小，以专科为主。

我在CCF一年中，该院鼓励创新做法给我留下深刻的印象。每一位就职于CCF的员工，无论是临床医生还是科研人员，甚至是博士后、在读博士，只要有独特、创新的的科研思路，想要拿到科研基金并不困难。刚到医院的科研人员在没有申请到NIH或其他科研经费之前，医院提供三年科研经费作为启动资金，这笔资金足以支撑一个实验室和雇用一名技术员，并且医院有专门的医学工程相关科室来协助。临床医生做课题做科研均为兴趣驱动，因为他们没有进职称这一说。许多外科医生提出自己的设想、改进甚至发明了自己的手术器械并应用到临床。在这种体系支持下，CCF完成了世界第一例尿毒症透析，第一台心脏介入治疗。全球首创的植入式癫痫预警系统也即将面世。

强大的资金支持主要来源于医院巨额的医疗收入。CCF是私立医院，因此医院运作拿不到美国各级政府的一分钱，但由于是非盈利性，医院的收入不能发给员工做福利，工资只能按预算发放，但可以购买医疗器械、改善就医环境以及投入科研。因此CCF的医生可以拥有最先进的医疗设备，更新很快。患者的就医环境装潢的就象五星级宾馆。除了医疗收入，CCF每年会受到巨额捐款或者设备。在克里夫兰的主院区，连接医疗楼和图书馆有一条长约500米的飞廊，飞廊上挂了一百多台46英寸大屏幕LED电视，循环播放宣传片，视觉效果蔚为壮观。有人告诉我，如此奢侈的配置是因为有富豪一次性给CCF捐赠了许多电视，每个病房和可能摆放的房间都摆满了，只好放到走廊。

美国的医疗费高是全世界知名的。作为医生我对美国人如何看病，如何应对昂贵的医疗费也很感兴趣。据我的了解，在CCF手术室手术，除了手术费、材料器械费、药费等常规收费以外，病人一进手术间，护士就会开始计时，以每分钟90美元收费。门诊做一次无痛胃肠镜，收费也高达5000美元。外科住院病人每天综合收费可能会高达5万美元。因此，绝大多数的美国人自费是看不起病的。好在商业保险发达，仍以无痛胃肠镜为例，患者只需要自己支付35美元专科医生门诊费（首诊时支付）和35美元检查费（检查后给家里寄账单），其他由保险公司负责。当然，保险公司不会按照医院账单全额支付，会和医院经过讨价还价，最后支付的金额总是少于账单金额。这些过程在大医院的医生是不会触及太深，医院会有专门人员和保险公司打交道。我问过很多CCF的医生，患者治某种病一共需要多少钱，他们都会摇摇头说不知道，因为他们不接触这方面的问题。如果是在盈利性小医院、自己开业或合伙开业的医生，就需要自己和保险公司打交道了，出现大额医疗费保险公司会安排所谓“同行对话

（peer to peer conversation）”，来进一步了解情况。作为患者，只需要等医院给你寄账单就可以了，一般金额不多，也可以用信用卡分期付款。据说有实在付不起的家庭，医院连续寄几次账单都收不到款的，也就不了了之了。

CCF因为没有政府资助，因此不接受车祸、枪伤等外伤急诊。因为这些病人大多没有保险，看病白看。在克里夫兰市，这种病人均被送到一家指定规模不大的外科医院。因为这家医院每年可以得到市政府的补贴。

CCF不仅医疗整体水平很高，其在美国业内最被人称道的是他的管理理念和体系。走进医疗大厅，迎面可以看到用十几种文字书写的“欢迎”。到这里看病不用担心语言问题，CCF会尽量安排和患者说同样语言的医生进行首诊，实在找不到合适的医生，会免费给患者安排翻译。每位患者均需预约，凭带照片的ID（驾照、护照均可）就诊。每位患者在门诊都会有专门护士负责，有独立的诊室。先由护士寒暄几句，询问一般情况后，医生再进诊室。如果需要其他专科医生，患者不用另外出去预约，首诊护士会直接预约专科门诊。CCF每一位专科医生的背后都有一个团队在支持，放射科、检验科等辅诊报告是面对医生，由医生给患者解释，除非患者需要，医生不必把报告给患者本人。需要多个学科协作的病例，在CCF总能得到最合适的治疗，因为患者得到的治疗来自一个团队，这个团队是由不同专科的医生组成，不会有推诿和争抢，医院组织管理的核心目标就是想尽办法把患者留在CCF。在手术室里，外科医生是核心，所需各种影像、电生理检测均有相应的技师负责，非常专业，而且随叫随到。可以说，医院的资源是围绕医生运转，而医生针对患者治疗需求组织实施。

时代杂志（Time） 2013年3月曾发表一期特别报道，深度剖析了高额医疗费背后原因。医生的高工资是推高美国医疗费用的主要原因之一。CCF的现任CEO Dr. Cosgrove曾经是一位心脏外科医生，现在专职做CEO，他的年薪高达250万美元。心脏外科和神经外科的执业（attending）医师年薪均在60万美元以上。然而，以降低医疗费用、进行医疗资源再分配的奥巴马医改计划并未把降低医生工资作为改革目标。奥巴马医改计划公布后，Cosgrove代表CCF发表声明，对医改计划持反对态度，但作为一家有影响力、负责任的大型医疗机构，CCF将采取一系列措施来支持政府的改革。在我返程回国前期，CCF正在组织相关人员论证降低医疗费用规划。CCF在美国医疗协会很有影响力，是可以影响美国医疗政策的背后推手之一。

相对国内医患现状，在美国做医生是一件很体面的工作。不仅收入高，而且受人尊敬。只要成为执业医师，收入一律在TOP 10。当然，要获得执业医师资格不是轻而易举的事。一个本科大学毕业生才能申请上医学院，学费一般每年4万美元左右。四年医学院毕业，还需要靠board，相当与执业医师资格考试。board除了理论考试，还有口试，查体和一般操作。Board考过以后还需要match。这是一个设计非常精妙的环节，类似电脑排位，把医院想要的住院医生和考生想去的医院比对、排序，总能让双方都满意。这其中有很多因素，board考试只是一方面，交流能力、知识面、动手能力同等重要。很多来自中国的考生match失败，语言能力差、不善于推销自己是很重要的原因。医院挑选住院医生，很看重实际工作经验，但并非在美国以外的从医经验。在美国以外的地方有从医经历丝毫不会对match成功有帮助。他们需要的从事其他行业的经历，可以是工程师、IT程序员、生物实验员等。做美国住院医生很辛苦，而且工资不高。四年住院医完成后，还有申请专科培训，做1-4年fellow，相当于主治医师。一般内科fellow 是一年，神经外科最长为四年。培训时间长短决定了以后当执业医师的年薪。有资格培训fellow的医院都是大型医院或著名的专科医院。对医院来说，fellow 是廉价劳动力，越是有名气的医院，给的工资越少，但医院必须有周密的培训计划，想尽办法把fellow们培训好，否则连续有几个fellow培训后到别的医院不能胜任执业医师，这家医院将失去培训资格。因此，带教的执业医师必须给足够的手术和实践机会，手把手教。这种体制下的医生培训出来，一般疾病手术都能独立处理，水平都差不多。对受训者来说，名医院虽然收入低，但出来后找到岗位更容易，像在麻省总医院或CCF培训的医生是可以挑医院的。

这就是我所了解的美国医院、医生和医疗制度。令人咂舌的医疗费、环境优雅的就医环境、彬彬有礼的医生护士应对着满怀希望的病人。