退变性脊柱侧弯的临床治疗方法？

退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。本期将详细介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。

融合节段的选择

融合一般不终止于后柱结构不完整的椎体、侧凸或者后凸的椎体、滑脱移位或者旋转半脱位的椎体，也不能终止于椎间盘严重退变的节段。固定终止于一个不稳定的椎体无法重建脊柱的稳定性，特别是严重骨质疏松的患者，会导致该处的椎弓根螺钉应力过大，易于断裂、拔出，导致内固定失败、侧凸失代偿，出现侧凸的进行性发展。

DS范围一般为L1-L5，通常伴有L3-L4旋转半脱位、L4-L5倾斜、L5-S1椎间盘退变。以上特点决定了对近段和远端融合椎的选择均具有复杂性。

近端融合椎的选择

1、对近段融合椎的要求

上端融合椎的选择应符合以下条件：后柱无不稳，无任何方向的移位，无椎体旋转，无交界性后凸，非矢状面或冠状面畸形顶点，邻近节段应没有退变并且稳定，邻近节段应在冠状面、矢状面、轴状面均排列正常。通常是T10或T11。

2、胸腰交界段的问题

多数退变性侧凸的畸形范围是L1-L5，若融合终止于胸腰交界段，则交界段的压力过大，可能会发生继发性近端交界段后凸，并且增加邻近节段退变、压缩性骨折和融合节段上端螺钉脱出的概率。

远端融合椎的选择

由于退变性脊柱侧凸多存在L3-L4旋转半脱位和L4-L5的倾斜，通常无法像AIS那样将远端融合椎终止于L3或L4以保留运动节段，只能选择终止于L5、骶骨或髂骨。

1、融合至L5

若L5-S1椎间盘不存在退变或退变不严重，且无明显畸形的情况下，可将远端融合节段终止于L5。融合至L5的好处是保护了L5-S1运动节段，避免了暴露至骶骨，降低了手术难度，减少了手术时间和术中出血，也避免了L5-S1假关节形成。但是，多数学者认为融合至L5将加速L5-S1的退变，并可进而造成矢状面失衡和症状加重。

2、融合至S1

由于多数退变性脊柱侧凸患者伴有L5-S1的退变，因此大多数外科医师倾向于将融合阶段延伸至骶骨。融合至骶骨的指证包括：L5-S1的椎体滑脱，L5-S1阶段的狭窄症状，既往曾行L5-S1椎板减压，L4-L5或L5-S1明显的倾斜，显著的失状面失平衡伴L5-S1椎间盘的显著退变。

3、L5-S1椎间融合和髂骨钉的使用

为避免出现L5-S1假关节形成，减少骶骨拔钉和应力性骨折概率很多学者提出需要对L5-S1融合技术改进，其中包括椎间融合和髂骨螺钉使用。L5-S1不仅增加了生物力学的稳定性，恢复了前凸，增加了腰骶部融合的概率，而且增加了椎间隙的高度，缓解了神经压迫症状。

仅凭简单的两枚骶骨螺钉，不利于骶髂结构的稳定。许都学着认为应该增加远端骶骨螺钉或使用髂骨螺钉。在长节段融合中，必须行L5-S1甚至L4-L5的椎间融合，使用双皮质S1椎弓根螺钉和髂骨钉。使用髂骨翼螺钉时，应将螺钉头部后侧髂骨壁之下，以减少突起。

综上所述，DS手术较为复杂，且并发症多，术中必须充分了解患者疼痛的来源和畸形的特点，仔细评估冠状面，矢状面平衡和旋转畸形情况，选择合适的手术方式、入路和融合节段，才能取得满意的效果。

后路截骨矫形术

对于腰椎后凸或僵硬固定的畸形可采用后路截骨手术，包括Smith-Petersen截骨术、甚至全椎体切除。SPO和PO使用长阶段的弧形后凸伴轻中度矢状面平衡的患者，仅局部平背或后凸。另外可与PLIF或TLIF结合应用，恢复椎体间高度，增加植骨面积和融合率，还可同时矫正阶段性侧凸。PSO适用于明显的脊柱矢状面失衡、角状后凸、脊柱以融合难以行SPO或PO者，一处PSO在腰椎最多可矫正后凸35度，在胸椎最多可矫正后凸25度。截骨水平越低，矫正整体越有效，但远侧需固定至少2-3个节段。DS常在L2-L4水平截骨。

微创手术的应用

随着技术的进步，微创手术已逐步用于DS的治疗，包括内镜下减压、经通道TLIF、经皮椎弓根螺钉固定，以及腹膜后经腰大肌极外侧入路椎体间融合L5-S1轴向椎体间固定融合、减压并动态稳定非融合技术治疗老年DS。在充分认识病理变化的基础上，采用微创手术针对性治疗，既可以缓解症状，也可同时减少损伤，是目前脊柱外科发展的方向。

术后并发症

近期并发症(围手术期)

1、肺部疾病

肺部并发症是成人脊柱侧凸矫形术后较严重的并发症，也是主要的致死原因之一。主要包括胸腔积液和肺不张。

2、泌尿系统感染

泌尿系统感染是DS术后最常见的并发症。

3、神经损伤

4、其他

包括术后感染、围手术期心脏病、视网膜血管栓塞和大脑梗死、神经根损伤、脑脊液漏、深静脉血栓、肺栓塞、椎弓根骨折、椎体骨折等并发症，术中输血多是危险因素，而出血量与手术节段数、椎弓根截骨有关。

远期并发症

1、邻近节段病

邻近节段病是最常见的远期并发症，包括椎管狭窄、椎间盘突出、压缩性骨折、后凸畸形等。

2、假关节形成和内固定失败

3、交界性后凸

交界性后凸发生率为2％～26％，多发生在长节段固定的近端，近端固定椎体或相邻椎体骨折和相邻节段退变都可导致进行性后凸。

临床疗效评估

DS手术治疗恰当可获得比较满意的效果，疼痛缓解率一般在70％～80％，尤其是神经根性疼痛和间歇性跛行常能明显改善。由于DS畸形僵硬，矫正率较AIS低，冠状面矫正率为34％～43％。对于成人DS患者而言，手术迨疗的首要目的并非单纯矫形，而是重建矢状面平衡，恢复脊柱稳定性，改善患者症状及生活质量，手术后患者的健康相关生存质量(HRQL)与其冠状面畸形关系不大，而与其矢状面畸形密切相关。成人脊柱畸形矫形术的首要目标是重建SVA平衡，推荐SVA的理想值是≤5cm。腰椎前凸角和胸椎后凸角是影响成人脊柱畸形生活质量最重要的局部矢状面评估指标。骨盆倾斜角(PT)是仅次于SVA和躯干倾斜以外与生活质量高度相关的因素。