冠状动脉搭桥手术围术期如何处理？

冠心病病人常合并多器官、系统疾病，如高血压、糖尿病、脂质代谢异常、脑血管病、肺、肾等器官功能下降，因此，决定了冠状动脉外科围术期处理的特殊性。合理掌握手术适应证、恰当的围术期处理，对减少术后并发症的发生、缩短住院时间、降低医疗费用有重要意义。

1、手术适应证的选择

目前公认，对患有严重的冠状动脉疾病的病人，应积极采取外科手术治疗。包括冠状动脉左主干严重病变、三支血管病变、两支病变累及前降支近段或有左室功能明显损害、巨大室壁瘤等。不稳定心绞痛病人如药物治疗效果不好、疼痛发作时心电图缺血表现严重、左心功能受损及心肌梗死后心绞痛发作，结合冠状动脉造影分析，亦应积极考虑冠状动脉搭桥手术。

2、围术期处理特点

（1）术前依据病情应用β受体阻滞剂、硝酸盐类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，调整心率、血压、减少心肌耗氧、控制心绞痛发作。调节血糖、血脂，改善一般情况。明确肺、脑、肝、肾、消化系统及其他器官、系统功能状况，认真评价高危因素，以指导术中、术后处理。

（2）术中保证各器官组织灌注是核心环节。脑、肾等器官的血流自主调节功能减退，如发生灌注不足，极易造成术后器官功能损害，故在手术过程中体外循环要保证足够的灌注压，以60～80 mm Hg （1mm Hg = 01133 kPa） 的平均动脉压为宜。为减轻体外循环造成的全身炎性反应、出血倾向、肺功能障碍，术中可应用糖皮质激素和大剂量抑肽酶。手术后期突发的严重低血压，要辨明原因紧急处理。常见原因有移植血管急性血栓形成、扭曲打折、结扎分支脱落出血、吻合口出血心包填塞、鱼精蛋白过敏性休克、急性心肌梗死等。曾有大隐静脉移植血管急性血栓形成，部分造成低血压，甚至死于术后心肌梗死并发多器官功能衰竭。我们发现上述情况后，立即体外循环下重新搭桥，清除冠状动脉内血栓，用尿激酶冲洗冠状动脉。国外报道，鱼精蛋白严重过敏可导致血压骤降、心脏停搏，如使用糖皮质激素、肾上腺素治疗效果不好，应立即进行体外循环辅助。

（3）术后病人常因低体温、手术应激、血容量不足、外周阻力增高致血压过高、心动过速、增加心肌氧耗。代谢性酸中毒进一步妨碍组织供氧，应及时纠正。处理包括应用血管扩张药改善外周循环，使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心率，补充胶体、补足容量、促进利尿、减轻水肿，静脉输注碳酸氢钠调节酸碱度。呼吸功能的维护是术后处理的另一关键。多种原因可导致病人呼吸功能不全、低氧血症。胸腔积液的形成与采取乳内动脉时打开胸膜腔有关。术前有慢性阻塞性肺疾患的病人，应控制炎症、进行呼吸功能锻炼；术中注意保护膈神经，避免过多输血，应用解痉、平喘药物控制哮喘；谨慎使用β受体阻滞剂。对心源性哮喘者应注意有无围术期心肌梗死，一旦标准导联心电图提示明显心肌缺血，应高度怀疑移植血管闭塞，尽早开胸探查，一经确认立即重新搭桥。原因不明的突发喘息，部分可经滴注地塞米松、氨茶碱等药物迅速缓解，可能与术后气道应激性增高，发生速发性变态反应有关。严重呼吸功能不全应进行机械通气治疗，尽快纠正低氧血症。术前作呼吸功能和动脉血气测定，有助于指导术后呼吸治疗。

（4）围术期心肌梗死是冠状动脉搭桥手术的严重并发症。血清磷酸肌酸同工酶升高、心电图出现急性心肌梗死表现、血流动力学恶化可提示诊断。原因可能与心肌保护不良、阻断时间过长、血管痉挛、冠状动脉栓塞、移植血管或冠状动脉血栓形成有关。术后监测标准导联心电图，动态观察心肌酶变化应定为常规。预防应注重缩短手术时间，完全重建心肌血运，选择可靠的冠状动脉部位吻合，移植血管认真排气，合理操作减少栓塞，应用钙通道拮抗剂预防、缓解血管痉挛等。围术期前壁心肌梗死多预后不良，而其他部位局限性心肌梗死经保守治疗一般可稳定，故术后胸前导联如发生ST 段异常抬高用药物不能控制，我们主张积极开胸探查，尽早明确诊断；如待发生严重心肌梗死再行处理会延误治疗时机。有病人术后第3 d 发生呼吸困难、肢端湿冷、动脉氧分压50 mm Hg、低血压、心肌酶升高、心电图示急性心肌梗死，遂行紧急气管插管、应用正性肌力药物及IABP 辅助，术后2 个月康复，出院。术后心律失常以房颤、室上性心动过速（室上速） 多见。反复或长时间发作会严重干扰血流动力学，延迟康复。

房颤的危险因素有右侧冠状动脉狭窄、高龄、男性、房颤病史、充血性心衰病史、手术时经右上肺静脉减压、心肌阻断时间过长有关。房颤使病人焦虑、感觉不适、心排量降低、心肌耗氧增加。治疗原则为在纠正酸碱电解质平衡、改善缺氧、平衡容量的基础上，静脉注射西地兰减慢心室率，乙胺碘呋酮有转复心律、扩张冠脉的作用，β受体阻滞剂如艾斯洛尔也有较好效果。

部分患者术后出现了脑部并发症，为升主动脉或颈动脉明显粥样硬化者。栓子可能来源于升主动脉及颈动脉脱落的粥样硬化斑块。颈动脉严重狭窄者，易发生术中脑低灌注致脑缺血。本组病人若术前行颈动脉内膜剥脱可能使脑部并发症发生率减低。如出现脑功能损害，应及时实施脱水、降温、镇静、应用激素及脑保护药物，保证供氧、营养支持等综合措施治疗。

部分患者发生上消化道出血，术后可常规应用H2 受体拮抗剂，早期避免应用刺激性口服药。术后早期用低分子肝素或华法林抗凝，正常进食后改用阿司匹林。有因反复上消化道出血并发多器官功能衰竭死亡。

切口及胸骨严重感染的治疗费时、费力、费用高，要尽量避免。危险因素包括未控制的糖尿病、切口暴露时间过长、采取乳内动脉时游离组织过深、过多等；骨质疏松、胸骨劈偏、钢丝固定不稳固、术后剧烈咳嗽易致胸骨哆开，也可导致感染。严重感染不能依赖抗生素治疗，必须手术清创。

通过合理严密的围术期处理，可使重症冠心病外科治疗取得良好疗效，合理选择手术适应证，充分估计高危因素，有目的地进行围术期处理是治疗成功的关键。