外伤性视神经损伤如何治疗？

外伤性视神经病（TON）通常发生在颌面及头部外伤后，是头部或颌面部钝性外伤的合并症［1］,早期手术减压是目前治疗TON的主要方法之一。经鼻内镜筛蝶窦进路视神经管减压术,是近几年来随着鼻内窥镜技术和鼻眼相关外科的兴起而开展起来的,因其较好的临床效果,而倍受国内外学者们的重视。

1、TON发病机制

TON发病机制可分为两种：直接损伤和间接损伤。视神经直接损伤的机制为视神经管骨折导致视神经直接受创或断裂，表现为视力在外伤的当时或短时间内失明，这种直接损伤后视力几乎不能恢复。视神经间接损伤机制目前尚无定论，可能的解释有视神经内水肿、血肿、视神经鞘内微血管损伤、脑脊液循环改变、直接轴浆运输中断、神经轴突数目减少等。间接损伤的特点为患者视觉有不同程度改变，包括视敏度减低、视野部分缺损、视觉诱发电位改变等，受伤早期患者视力也可能无任何改变，仅眼科检查表现为MarcusGunn氏瞳孔改变。

2、TON的治疗方法

目前由于对视神经受伤和修复的机制尚不明确，对于TON的治疗方法仍有较大的争议［2］。主要的治疗方法有激素治疗、视神经管减压术、激素治疗加视神经管减压术。尽管文献对治疗TON有诸多报道，但在报告各种治疗方法和效果时，并未明确提出激素治疗、手术治疗还是激素加手术治疗，谁为最佳治疗方案。不过大多数学者已经认识到对于那些激素治疗无效的TON患者，视神经管减压术是一种有效的补救治疗方法［3，10］。从众多文献分析，上述3种治疗方法的治疗结果可能在统计学上并差异无显著性。而文献中各家最大的争议表现在手术前对TON的受伤程度、治疗的最佳时间、治疗前后效果评价以及TON自愈倾向等方面［4］。

3、视神经管减压术

视神经管减压术有多种手术入路。现将各种入路手术方法的优、缺点作简要概述。

3.1、经颅视神经管减压术、该手术方式神经外科常用，优点是手术操作范围大，视野开阔，可同时修整前颅底骨折、探查鞍区、切开嵌压视神经的镰状皱襞和施行颅内血肿清除术［5］。缺点是创伤大、减压不够充分、手术并发症多、患者对手术顾虑大、费用昂贵等。

3.2、眶内进路视神经管减压术、该手术方式眼科常用，优点是进路短，借助显微镜视野清晰，能适应解剖变异，缺点是视野小，暴露不佳，难以完成全程视神经管减压。

3.3、鼻外经筛、蝶窦视神经管减压术、眼科或耳鼻咽喉科医师常用，该手术优点是创伤小、出血少，缺点是手术路径长、解剖标志不易掌握，视野受限制，操作难度大、颜面部遗留瘢痕。

3.4、鼻内镜下视神经管减压术（EOND）、随着鼻内镜外科的发展以及在相关学科的应用，近年来EOND在国内、外文献中屡有报道。Kountakis等［3］报道 34例EOND，经大剂量激素治疗后视敏度无改善者23例，其中17例接受EOND手术，术后视敏度改善者14例。17例手术患者经影像学证明或手术中证实视神经管骨折有11例，其中10例手术后视力改善，6例未有明确证据说明骨折，手术后视力改善有4例。文献指出ENOD优点在于术野清晰、创伤小、恢复快、颜面无切口、美观、嗅觉保护、安全。对于当前在各种治疗的疗效不能有显著优越性的情况下，选择一种创伤小、安全、并发症少的术式是明智的，因此EOND有广阔的应用前景。

4、鼻内镜下视神经管减压术应用解剖

4.1、视神经管解剖特点、视神经全程45 mm～50 mm,分颅内段、管内段、眶内段和球内段四部分。外伤性视神经病变可发生在视神经的任何节段,但以管内段最为多见。在损伤位置上,眶内段和颅内段损伤因压力容易得到缓解,一般愈合较管内段好,而视神经管段损伤由于周围有硬组织包围,组织肿胀产生的压力无法缓解［6］,可造成视神经纤维的继发性损伤,因而对管段视神经损伤早期进行手术减压有其必要性。创伤性视神经病变导致视力障碍的病理学基础是视神经受到视神经管周围骨折碎片、后组筛窦骨折碎片、眶尖部血肿等压迫,外伤后肿胀的视神经受到视神经管的挤压,上述因素可能导致神经离断、轴索断裂、挫伤、视神经轴浆运输功能障碍,视网膜神经节细胞逆行性溃变,视神经营养血管血供减少,眼供血系统受损等［7］。

4.2、视神经管隆突对视神经减压术的意义、视神经管隆突是视神经管在蝶窦或筛窦外侧壁上形成的向窦腔内隆起，是鼻内镜下视神经减压术中寻找视神经管的重要解剖标志。VanaAlyea（1941）观察到40％的标本有视神经管隆突［8］，视神经管隆突和颈内动脉凸接近，两者呈向前开口的八字形凸入窦腔，两隆突之间有蝶骨小翼下根窝存在。上述两种隆突可以同时存在，或各自单独存在，故无视神经管隆突出现时，我们可依颈内动脉隆突和小翼后根窝作标志，确认视神经管。因此视神经管确认应根据基本位置及解剖标志加以综合认定。

5、EOND适应证和禁忌证

外伤性视神经损伤的治疗一直是多学科关注的问题，到目前为止，其主要治疗方法为大剂量肾上腺皮质激素和各种进路的视神经管减压术，其预后与受伤的程度及伤后治疗时机有明显关系。通常伤后立即失明，往往提示视神经损伤严重，存在部分或全部断裂，治疗效果多较差；而对于伤后残留一定视力或伤后视力逐渐下降者，一般可能为视神经水肿、骨折碎片或视神经周围及鞘内血肿压迫视神经，这时应及时进行视神经管减压术，解除视神经的压迫，一般可获得较好疗效。Luxenberger等［9］报道在内科治疗包括首次静脉甲基强的松龙（30 mg/kg）、5.5 mg/h维持36 h～48 h，对患者视力定时检测，如无改善迹象，条件许可行手术治疗；内科治疗后如有迹象表明视力有好转应维持激素用量；如在激素维持量下视敏度及视野有继续恶化，行手术治疗；伤后迟发性视力减退瞳孔检查出现MarcuGunn或VEPs潜伏期明显延长且振幅减低66％以上，建议手术；如视力减退且有影像学证据表明视神经骨折且外侧移位，此时在激素治疗同时应形视神经管探查。Thakar等［10］报道35例迟发性TON中，在激素治疗后视力无改善20例，接受手术治疗，其中19例视力有提高，并且视力改善时间为手术后1周～2个月。文中指出手术时间应在受伤后2周之内。但伤后即失明经激素治疗无效并且时间超过2周以上者手术基本上无效。

对于严重颅脑外伤、昏迷不醒、生命体征不稳定、不能耐受全麻手术者；伤后视力立即完全丧失、瞳孔光反射消失者；视神经及视交叉完全断裂伤；伤后超过1个月以上，并检查有视神经萎缩者为该手术禁忌。

6、EOND治疗效果

从手术方法选择来看，目前文献报道多局限于对EOND手术优越性的评价，如微创伤、操作更加细致、更加安全等方面，至于对手术结果的评价还有待于更多更广泛开展EOND后总结得出。Luxenberger等［9］报道15例EOND，手术时间为外伤后8 h～13 h，视力改善7例。史剑波等［11］报道14例EOND手术，有效者9例，手术时间为伤后（5.91±5.32）d。