前列腺癌 2014 年最新诊疗进展情况怎么样？

2014 年这一年内，前列腺癌领域出现了一些十分有价值的进展。前列腺癌治疗的最新研究结果包含了各个领域，从前列腺癌的预防、筛查、最佳治疗决策，到局部进展期甚至是远处转移性疾病。

前列腺癌预防

一些流行病学研究及病例对照研究提示了目前几种药物可以降低前列腺癌风险；然而，这些类型的研究对于预后的改善并没有充分的证据。随着 5α还原酶抑制剂、维生素 E 以及硒元素等随机对照研究不断地开展，人们发现，这些本不是用于前列腺癌治疗的药物后来发现有着预防前列腺癌的功能。

SELECT 研究是用来检验维生素 C，硒元素以及二药联合在预防前列腺癌中的效果的临床试验。不幸的是，这项研究并没有发现任何组合的药物可以改善预后。许多人认为选择维生素 E 和硒元素作为实验药物不合理，但是这些药物之所以被选择，是因为它们是之前 SELECT 研究的基础。

现如今，目前这项研究已经证实了这些药物事实上还会伤害一些男性患者。有着高指甲硒的男性进入研究后，随机分至接受硒元素治疗组（联用或不联用维生素 E）患高级别前列腺癌的风险会提高 91％。除此之外，有着低硒元素水平的患者，单独接受维生素 E 的治疗，会显著增加总体、低级别以及高级别前列腺癌的风险。

这些研究结果有两个重要的应用价值。首先，大众需要认识到哪些中草药、维生素以及所谓的“补品”是有可能造成危害的。其次，这项研究再一次说明了采用随机对照研究来证实“补品”的效果，远远比采用流行病学或者非对照病例研究所得到的结果要更加真实可靠。

筛查以及早期检测

有关前列腺癌的筛查风险获益比的问题的争论似乎永远没有答案，这个矛盾主要是存在于目前科研的结果所得到的答案，与临床医生认为“应当如何去做”之间。今年，美国预防服务特别小组发表了它对于前列腺癌筛查的指南推荐，即将不再常规采用 PSA 作为 55-69 岁男性的前列腺癌筛查手段。加拿大的小组也发表了相似的推荐。两个小组都总结道，进行前列腺筛查的获益是有限的，而同时并不能掩盖它所带来的危害。

前列腺癌筛查的支持者争论的观点是，这项筛查在过去的 10 年当中大大地降低了前列腺癌的死亡率，以及在诊断前列腺癌时即发生远处转移的几率，因此这项检查应当继续进行。以及他们表示，筛查本身并不会造成任何伤害，而往往是在筛查之后对于低危患者进行了许多过度治疗以及过度检查，而不是对他们进行规律的随访所造成的。

然而其他人表示，即使这种获益对于大多数人来说是微不足道的，对于高危的人群来说仍是非常重要的，例如美国黑人以及有着前列腺癌家族史的人。不幸的是，这种观点并没有建立在任何提供预后价值的随机对照研究之上。

不仅如此，在 12 年之后，这些男性的筛查并不能改善总生存或降低癌症死亡率。这些研究者总结道，有着前列腺癌家族史的男性可能不能从筛查中获益。

这项研究的局限性在与它是每 4 年进行一次筛查，而且男性一旦发现 PSA 水平超过 4ng/ml 或者在 3 到3.9ng/ml 之间，以及游离 PSA 水平低于 16％，便将进行穿刺活检。当然，更长时间的随访可能带来不同的结果。除非进行其他的试验进行补充，否则这些结果无法说明目前的问题。这项研究进一步说明了在目前无明确支持证据的情况下，不应推荐常规进行 PSA 筛查。

尽管人们一直在尝试如何能更好地评估筛查所带来的影响，所有研究都存在着局限性，使我们无法得到肯定的结论。就目前为止，最好的做法只能是对患者解释目前各个研究的结论，使得人们可以自行决定是否进行筛查。

早期疾病的治疗

另外一个现存的争议是对于早期疾病的治疗方式。目前唯一的两项随机对照研究是 Scandinavian 试验及PIVOT 试验，两者的结论不大一致。两项研究都比较的是对于早期局限期疾病来说，是严密随访好还是前列腺癌根治术更好。

在 12 年的随访后，PIVOT 研究提示，在进行筛查的男性中发现的前列腺癌表现出 2.6％ 的非显著性统计学生存优势，然而，PSA 大于 10ng/ml 的患者的死亡率是显著降低的。

与此不同的是，Scandinavian 试验更新了 18 年来的结果，证实进行前列腺癌根治术的患者相比于不进行手术的患者而言，有着更高的生存率，更好的癌症相关生存率以及更低的远处转移风险。手术组较非手术组的生存率提高了 12.7％，前列腺癌相关死亡率降低了 11％，发生远处转移的几率降低了 12.2％。这在年龄小于 65 的中危前列腺癌男性中的获益更大。而对于年龄大于 65 岁的男性，手术并没有表现出显著的优势。

两个研究的对比是很困难的，因为仅仅一小部分 Scandinavian 试验中的男性进行了 PSA 的筛查，而 PSA 的平均值是 13ng/ml，而 PIVOT 试验的平均 PSA 水平为 7.8ng/ml。除此之外，Scandinavian 的随访时间更长，而 PIVOT 试验则更侧重于发现更多的无生命威胁的肿瘤。

不考虑这些因素的话，前列腺癌根治术确实能够改善一部分男性前列腺癌的预后，目前的问题是如何筛选能从手术获益的人群。基因检测正在研发当中，可能成为未来的一种选择。我们希望其他的研究可以提供一些更好的手段，来鉴别可从手术中获益的人群。

局部进展期疾病的治疗

局部进展期疾病的治疗近些年来已经有了较为深入的研究，一些报道证实了去势治疗（ADT）联合放疗较单纯放疗相比，可以进一步改善总生存。目前的研究热点主要是关注 ADT 最佳持续时间，从而在保证改善生存的前提下最大程度降低并发症率。一些专家也质疑是否放疗有必要进行。

一项斯堪的纳维亚的研究为放疗联合 ADT 提供了新的证据。男性接受了 3 个月的 ADT 治疗，之后随机分组接受放疗或者不接受放疗。单独 ADT 组的 10 年死亡率是 39.4％，而 ADT 联合放疗组则为 29.6％。

转移性疾病治疗

晚期前列腺癌的治疗在近几年内发生了实质性的改变，这是由于新药的引入所带来的，当然同时也带来了新的挑战。今年，美国 FDA 通过了化疗前恩杂鲁胺胶囊使用的审批。这是基于 PREVAIL 试验的结果基础上进行的。最新的结果证实这个药物可以增加 29％ 的总生存率，以及 81％ 影像学无疾病进展生存率。

其他种类的已经通过审批的化疗前治疗还包括阿比特龙加泼尼松，sipuleucel-T 以及镭 223 等等。许多重要的研究都关注在哪些患者可以从这些治疗中获益，以及采用何种办法来序贯这些治疗能达到更好的效果。

另外一项临床试验叫做 CHAARTED 研究，对比的是 ADT 单独治疗与联合多西他赛治疗的效果，发现联合化疗组可以改善中位生存，从 42.3 月改善至 52.7 个月。在被定义为有着多处转移的男性中（至少 4 处骨或软组织转移），ADT 联合化疗可以改善增加 17 个月的中位生存时间。

这项研究进行得很好，但是由于它是在新型治疗的审批前进行的，对于对照组来说没有标准的方式来评估进展。因此我们并不知道是否在出现疾病进展之后采用多西他赛联合 ADT 治疗更好，还是在最开始的时候就进行多西他赛及 ADT 的序贯治疗更好。不过研究的底线就是有着远处转移的患者应当被告知 CHAARTED 研究的结果以及其他可选的治疗方式。

总体来说，2014 年一些重要的研究给了我们更多的选择，但是我们也面临着更多的挑战，我们期待着在新的一年有更大的进步。