认识强直性脊柱炎的早期诊断及规范化治疗

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）是一种慢性炎症性疾病，属于脊柱关节炎家族（表1）。主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。

AS对患者和社会都造成了巨大的负担。对于多数患者，其骨质疏松可造成椎体骨折或驼背，骶髂关节及脊柱的炎症最终可导致骨强直，均造成了患者机体功能下降，同时可合并焦虑、抑郁等心理疾患。这些进一步造成工作中需他人帮助、病假增多甚至丧失工作能力。除此之外，患者尚需花费高额的医疗资源。值得重视的是，疾病的负担随着病程增加而加重。因此，早期诊断和治疗对于改善预后至关重要。

骶髂关节影像学改变是AS的标志，发生于90％的患者。在临床诊疗过程中，临床拟诊AS的患者往往需要得到骶髂关节X片异常的支持而进一步确诊。事实上，许多人认为AS是有症状的骶髂关节炎。然而，尽管骶髂关节放射学异常常见，但并非是早期表现。分类标准（表2）中的其他条件（如腰椎活动受限、胸廓活动度减低）亦非发生于疾病早期。故多数患者于20多岁时起病，但平均确诊时间需6-8年。

核磁共振上的急性骶髂关节炎性表现可预测晚期X片上的骶髂关节炎。早期具有典型AS表现的患者可能无明确的X片骶髂关节异常，因此该人群可能被排除在AS诊断之外。但进一步行核磁检查，可能会发现骶髂关节炎症。基于以上临床发现，国际脊柱关节炎协会（Assessment of SpondyloArthritis International Society, ASAS）提出了无放射性改变的中轴脊柱关节病（nonradiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA），而中轴型脊柱关节病（axial spondyloarthritis）包括了AS和nr-axSpA。中轴型SpA分类标准详见表3。其涵盖了炎性腰背痛3个月、起病年龄小于45岁的患者，同时满足影像学异常（核磁或X片）和≥1个SpA特征或HLA-B27阳性和≥2个SpA特征。ASAS的研究发现明确诊断中轴型SpA患者中，30％因骶髂关节X片异常而诊断为AS，余2/3患者诊断为nr-axSpA。有趣的是，nr-axSpA的疼痛水平、疾病负担均与AS相当，越早接受生物制剂治疗，临床疗效越好，且早期axSpA停药后复发率比长病程患者低。故目前AS与nr-axSpA遵循同样的治疗流程和原则。

在日常诊疗过程中，腰背痛是极为常见的临床表现，发生于80％的人群。而AS的炎性腰背痛有别于机械性腰背痛，这在临床实践中并未得到很好的认知。表4中是炎性腰背痛的一些特征，对于有AS疾病家族史的HLA-B27阳性患者更应警惕。此外，需重视关节外表现。ASPECT研究（Ankylosing Spondylitis Patients Epidemiological Cross-section Trial）发现仅58％的AS患者无关节外表现，22％合并葡萄膜炎，肺脏、骨骼及肾脏等均可累及。尤其是葡萄膜炎，传统治疗方法仅仅控制症状，不能从根本抑制炎症，极易复发。如果治疗不充分，该疾病可能会发展成为前房积脓、虹膜粘连、白内障、青光眼，甚至失明。

起病的前10年的干预对预后至关重要。如果随访的2年内出现了以下7个方面，提示疾病严重：髋关节炎、ESR30mm/H、对NSAIDs药物反应不佳、腰椎受限、腊肠指（趾）、单关节炎及起病小于16岁。AS治疗目标是减轻疼痛、晨僵、疲劳；保持良好姿势、生理机能及心理功能。治疗策略详见表5。患者教育（对于该病的全面阐述）是使患者依从的基础。每天俯卧15-30min数次可逆转驼背倾向。平日睡眠需仰卧睡硬板床且头部低枕。运动是治疗的关键，建议每周2次、每次3小时的水疗、锻炼及体育活动。最好先行热水浴。患者应避免剧烈或冲撞类的运动，如果脊柱融合或骨质疏松，此时存在骨折高风险。值得一提的是，在家锻炼优于不锻炼，指导下的集体锻炼优于个人锻炼。患者协会和自助小组可提供重要的信息及社会支持。

NSAIDs长期服用可改善脊柱活动度、急性时相反应蛋白及放射学进展。尚无证据表明谁优谁劣，如果足量治疗效果不佳可换用，但同一时期不可使用2种及其以上NSAIDs药物。存在消化道出血风险的患者，需长期服用时可选用选择性COX-2抑制剂。目前无证据支持DMARDs药物在中轴关节受累中有效，包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，其中柳氮磺吡啶可作为外周关节炎的治疗。若NSAIDs治疗无效，中轴关节受累明显者应加用抗TNF抑制剂，外周关节受累为主者应局部糖皮质激素注射并使用DMARDs药物（推荐柳氮磺吡啶）充分治疗，若仍无效考虑抗TNF抑制剂。对于复发性虹膜炎等严重关节外表现者应首选单抗类抗TNF抑制剂，其他情况下无优劣。一种生物制剂无效可换用另一种。使用过程中需警惕感染，尤其是结核风险。急性葡萄膜炎可用激素点眼减轻炎症及扩瞳、阿托品类药物预防和减轻虹膜粘连。AS起病时需告知患者急性葡萄膜炎可发生于疾病任何阶段。髋关节受累是预后不良指征，晚期可行全髋关节置换术，无需考虑年龄因素，且手术效果佳。

综上所述，重视炎性腰背痛等早期临床症状、对于可疑患者行骶髂关节核磁检查、提高对nr-axSpA的认识是AS患者及时确诊早期治疗的基础。除药物治疗外需重视患者教育及合理功能锻炼，长期风湿免疫专科随访，改善患者预后及生活质量。

附录。

表1. 脊柱关节炎疾病谱：

中轴型脊柱关节病；外周型脊柱关节病；强直性脊柱炎；无放射性改变的中轴脊柱关节病；反应性关节炎；银屑病关节炎；炎性肠病性关节炎；未分化脊柱关节病.

表2. 强直性脊柱炎修订的纽约标准（1984年）。

临床标准：

1、 腰背痛至少3个月，活动可缓解而休息不能缓解。

2、 腰椎在额状面和矢状面的活动受限。

3、 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

4、 双侧骶髂关节炎2至4级。

5、 单侧骶髂关节炎3或4级。

肯定的强直性脊柱炎：

单侧3或4级、或双侧2至4级X线骶髂关节炎，加上至少1条临床标准。

表3. ASAS诊断中轴SpA新标准：腰背痛≥3个月，起病年龄45岁。

影像学骶髂关节炎证据：

≥1条SpA特征或HLA-B27阳性。

≥2条SpA特征。

SpA特征：

1、炎性腰背痛。

2、关节炎。

3、肌腱炎（足跟）。

4、指/趾炎。

5、眼色素膜炎。

6、银屑病皮疹。

7、克罗恩病/溃疡性结肠炎。

8、对NSAIDs反应好。

9、SpA家族史。

10、HLA-B27阳性。

11、CRP水平升高。

影像学骶髂关节炎：

MR示活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎，或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎。

敏感性82.9％，特异性84.4％，研究病例数649。

表4. 强直性脊柱炎和中轴型脊柱关节病炎性腰背痛的特点1、45岁以前起病。

2、慢性腰背痛（症状持续大于3个月）。

3、疼痛位于下腰部。

4、交替性臀区痛。

5、夜间痛醒。

6、晨僵大于30分钟。

7、隐匿起病。

8、活动后可缓解。

9、休息后无改善。

10、对NSAIDs药物有效。

其他有助于AS诊断的特点：滑膜炎（下肢、非对称性）；附着点炎（足跟、足底）；急性前葡萄膜炎等。

表5. 强直性脊柱炎的治疗建议：

AS治疗的总体目标：控制炎症、延缓放射学改变（结构破坏）、改善和提高患者生活质量。

临床表现多样，需多学科协作。

治疗策略应基于患者和风湿免疫科医生的共同决定，药物和非药物治疗联合应用。

1、 一般治疗：

治疗方案应根据患者的情况量身定制：

目前的疾病表现（中轴关节、外周关节、附着点、关节外症状和体征）、病变程度及影响预后的因素。

一般临床特征（年龄、性别、合并症、合并用药及精神因素）。

2、 疾病的监测：

包括病史、临床指标、实验室指标及影像学检查（均参照临床表现和ASAS核心指标），监测频度应基于疾病的发展、严重程度及治疗方案而个体化。

3、 非药物治疗：

非药物治疗的基石是患者教育和规律运动，在家锻炼优于不锻炼，指导下的集体锻炼优于个人锻炼，患者协会和自助小组可能有所帮助。

4、 关节外表现和合并症：

关节外表现需与相应专科医师合作诊疗（如虹膜炎等），需警惕增加的心血管及骨质疏松风险。

5、 NSAIDs药物：

AS患者关节疼痛及晨僵的一线治疗，对于活动性AS的患者应长期使用，稳定性AS患者按需服用。

需考虑心血管、胃肠道和肾脏的相关风险。

6、 止痛药：

扑热息痛和阿片类在推荐方案无效或禁忌或难以耐受的情况下可作为备选镇痛药物。

7、 糖皮质激素：

肌肉骨骼的局部炎症可以考虑糖皮质激素局部注射，目前无证据支持激素的全身用药。

8、 DMARDs药物：

目前无证据支持DMARDs药物在中轴关节受累中有效，包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤。柳氮磺吡啶可作为外周关节炎的治疗。

9、 抗TNF抑制剂：

对NSAIDs治疗无效者*应加用抗TNF抑制剂。

无证据支持中轴病变的患者应在抗TNF治疗前或同时应用DMARDs药物。

对于中轴关节炎、外周关节炎及附着点炎目前无优先用药，但关节外受累表现者（如复发性虹膜炎）单抗类生物制剂优于受体融合蛋白无效时可互相转换。

10、手术治疗：

顽固性疼痛或功能障碍和影像学结构破坏者应考虑全髋关节置换术，无需考虑年龄因素。

重度脊柱后凸等严重畸形可选择性脊柱截骨术。

AS患者出现椎体骨折时需请脊柱外科医师会诊。

NSAIDs治疗无效的判断*：1种NSAIDs足量治疗4周或2种NSAIDs先后足量治疗共4周无效或无法耐受，或有禁忌症。无效：达不到ASAS20缓解标准，医师判断疼痛改善50％。