漏斗胸合并先心病同期手术的技巧

漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，主要表现为前胸壁的凹陷。但这种畸形并不总是单独存在，在很多情况下，可合并身体其他部位的病变。这些合并的病变多对人体没有伤害，一般不需要特殊处理。而有一种病变却不能忽视，那便是心脏方面的疾病。心脏方面的疾病可为先天性和后天性两种。先天性者就是通常所说的先天性心脏病，即先心病，后天性的疾病主要包括冠心病和风心病，这是出现在成人的两种心脏病。由于漏斗胸的手术多在青春期前完成，因此常常会遇到合并先心病的情况。这对外科医生的技术提出了特殊的要求。

外科技术发展到今天，不管是漏斗胸还是先心病都取得了巨大的成就，二者的治疗已经非常成熟。但是，当二者出现在一个患者身上时，手术却并不像想象的那么简单。主要的原因是很少有医生可以同时完成两种手术。

为什么会出现这样的情况呢？这主要与当前的专业限制有关。在心脏外科发展的早期，心胸外科是不分家的，心脏手术和胸外科手术由同一个科室的医生完成，这为很多疾病的治疗提供了便利。但随着专业划分的细化，不少医院将二者彻底分开，使得两种疾病的手术必须由不同的医生完成，这无疑限制了疾病的治疗。

那么，分期手术到底有什么弊端呢？最主要的弊端有两条：（1）患者必须忍受更多次的手术才能彻底完成治疗；（2）增加了患者的经济负担。

如果分期手术，患者必须先对一种疾病进行治疗。若先做漏斗胸手术，患者需要先放入钢板，再拔出钢板，接着接受心脏手术，总共需要三次手术。当然，如果取钢板与心脏手术同期完成的话，则总共需要两次手术，这似乎是一种不错的选择。但现实中似乎少有普胸医生愿意在心脏手术开刀之前为心外科医生拔出钢板。这使得这种不错的选择几乎不太可能。若先单独做心脏手术，则需要择期放入钢板纠正漏斗胸，并于三年后再取出钢板。总共也需要三次手术。由此可以看出，不管先做哪一种手术，都会给病人带来三次皮肉之苦。这对患者来说无疑是一种巨大的灾难。而除了肉体上的痛苦外，患者还不得不承担额外的手术费用。这对患者来说更是雪上加霜。所以两种疾病分次手术是极其残忍的选择。但非常不幸的是，由于多数患者就诊的医院没有办法同时完成两种疾病的治疗，使得患者必须面对残酷的现实，不得不多挨刀子又多花银子。

那么，如何才能使两种疾病一次性完成手术呢？这需要一些特殊的条件。

其一，医院必须有一个特殊的架构，即心脏外科与普通胸外科在一个科室。这是完成类似手术的必要条件。

其二，医生必须同时具备漏斗胸手术和心脏病手术的技术。心脏手术和漏斗胸手术都是技巧性极强的手术，任何一方面的技术有缺陷，都会影响到二者的同期治疗。这对医生的技术提出了非常高的要求。

其三，医生必须掌握一期完成两种手术的技术。同期完成两种手术并不是心脏手术和漏斗胸手术的简单相加，而需要特殊的技巧将二者进行整合，并对技术细节进行合理设计。否则手术将没有办法完成。

如上条件是对此类疾病手术的基本要求，缺乏了这些基本的条件，就没有办法一期完成手术。非常遗憾的是，由于我国医疗体制的种种限制，使得如今真正能同时完成两种手术的医生几乎是“稀有动物”。

广东省第二人民医院的心脏外科和普通胸外科并没有分家，其心胸外科同时具有完成两种疾病的坚实基础，这为此类手术的完成提供了基本的条件。多年来，我们对胸廓畸形和先天性心脏病的手术进行了大量的研究和实践，摸索出了治疗两种疾病的独特技术。经过大量患者手术的临床实践，该技术逐渐得到完善，从而成为一种安全可靠的手术方式。我们的经验总结起来大致包括如下方面：

其一，锯胸骨的技巧。凹陷的胸骨往往紧挨心脏，从正中锯开胸骨有一定的难度，尤其当凹陷严重的时候，操作更为危险。为了避免此危险，可在剑突下方游离结束后，以拉钩上提两侧肋弓，使凹陷的胸骨与心脏之间的间隙尽量增大。这可以有效减小损伤心脏的风险。

其二，牵引切口的技巧。由于凹陷的存在，使牵开切口的操作有较大的难度。尤其对于不对称漏斗胸患者，很难将切口牵到满意的程度。对于这样的患者，一定要牢记的事实是，牵引得不满意是正常的，如果非常满意了反而不正常了。但不管多么不满意，都要使其绝对稳定。这是保证心脏手术安全的前提。

其三，心脏手术操作的技巧。对于重度漏斗胸患者，其心脏往往会被挤到左侧胸腔。由于切口是从正中完成的，这使得心脏一些关键部位的暴露有很大的困难。此时需要有足够的耐心进行操作。

其四，钢板置入的技巧。心脏手术结束后，由于胸部正中已经有一个巨大的切口，此时如果依然用NUSS手术的切口实施手术的话，就实在是“太过分”了。此时考验医生的是如何通过正中的大切口完成钢板的置入，这才是手术的关键。

其五，胸壁塑形的技巧。钢板置入后，即使已经完美固定，也不一定有好的塑形结果。为什么会有如此结果呢？原因非常简单，就是正中切口对胸廓受力完整性的破坏。要想有好的塑形结果，就必须采用一些特殊的技巧进行操作。这些技巧中，预塑形的技术是最为关键的技术，只有合理预先塑形了，术后的胸壁才可能变得漂亮起来。