皮肤恶性黑色素瘤治疗的进展

皮肤恶性黑色素瘤 (cutaneous malignant melanoma ,CMM)在白色人种中的发病率和死亡率逐年增高 ,在我国的发病率很低 ,但由于对其严重性认识不足 ,一般在就诊时往往为时已晚。CMM 恶性程度高 ,早期易发生淋巴和血道转移 ,预后差 ,对其治疗尚无统一模式 ,我们仅就CMM的外科手术和生物学。

治疗进展综述如下：

CMM治疗原则是手术切除原发灶。病检确认为Ⅰ、Ⅱ期的 CMM行原发灶切除后 ,对那些估计可能再发或转移的所有部位仍需做广泛的淋巴结清扫。Ⅳ期的外科切除应包括皮肤、中枢神经、肺脏和消化道等部位的病灶 ,姑息性切除不仅可减少痛苦 ,对单纯的远处肺转移或皮下复发灶的切除 ,在提高患者生命质量和延长存活期方面有时也可获得意想不到的疗效。

原发灶的切除范围

80年代前 ,外科治疗 CMM 原发灶提倡的是广泛切除的原则 ,有时作距原发灶 5 cm 的广泛切除。随着对CMM认识的提高及早期病变发现率的提高 ,按肿瘤的厚度决定切除范围的原则被提出来。对疑为 CMM者 ,将病灶连同其周围 0.5～1.0 cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除做病理检查 ,若证实为CMM,以Breslow 提出的目镜测微器直接测量肿瘤最厚部分的绝对垂直厚度的方法判断肿瘤厚度。一般主张肿瘤厚度 1 mm者切缘距肿瘤边缘1 cm,肿瘤厚度1～4 mm者切除边距为2 cm,厚度 4 mm者切除边距为3～5 cm。位于肢端的 CMM,常需行截指(趾)术 。

目前一致推崇限制性切除的原则 ,即 CMM 切除的范围应限制在边距 1～3 cm 之间。尽管Clark分类为 Ⅳ、Ⅴ期 ,或伴有溃疡、局部淋巴结转移、卫星灶和高有丝分裂相等诸多因素均影响预后 ,但这些因素一般不会改变切除原发灶的范围。CMM原发灶的切除深度应该等同于切除原发灶最小切缘的宽度 ,肿瘤区的深筋膜是否切除仍存争议 ,但对肿瘤侵犯皮肤厚度超过4.10 mm者多主张切除深筋膜 。

区域淋巴结清扫术;

生物学治疗：

1、常用的是 IFN2α和白介素-2(interleukin-2 ,L2)，

2 、T细胞生长因子 L2，　肿瘤基因疫苗等。

近年来 ,树突状细胞(dendritic cells,DC)疫苗的研究备受青睐。DC作为一种目前已知功能最强的抗原提呈细胞(angtigen2preoesenting cell ,APC) ,可以在体内、外向 T细胞提呈抗原 ,启动并诱导 T细胞分化产生 CTL 反应或直接激活 B 细胞以及产生免疫记忆 。随着DC研究的深入 ,体外获得大量的DC和制备DC疫苗的技术日趋成熟 ,特别是可以针对每个患者制备特异的 DC疫苗。用 MAGE21 或 MA2

GE23 肽致敏的 CMM患者自身的DC回输体内后 ,也能诱导特异性 CTL 反应。Thurner 认为DC制备的CMM疫苗 ,能频繁地扩增 CMM特异性的 CTL ,细胞并诱导转移性 CMM 病灶的消退。Nestle 等 用肿瘤裂解物匙孔血蓝蛋白(Keyhole limpet hemocyanin ,KLH)或抗原肽致敏的DC疫苗治疗晚期CMM患者 ,已取得一定的疗效。

作为一种特异性的细胞免疫治疗方法 ,DC因其安全无毒的特点 ,在不久的将来有可能成为肿瘤生物治疗领域的一项不可缺少的辅助手段。