椎间盘突出症治疗手册

一、何为椎间盘?

人体脊柱是由32块椎骨的，结构非常复杂。因环椎与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个。它们均位于两个椎体之间。腰部的椎间盘最厚，约为9毫米。从腰1到骶椎之间都存在有腰椎间盘。人们常说的椎间盘突出实际上指的是腰椎间盘突出。

椎间盘实际上是一个密封的容器，上下有软骨板，周围是纤维环，中间是髓核。髓核是一种弹性胶状物质，含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量水分，为纤维环和软骨板所包绕。纤维环由胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周。

二、何为腰椎间盘突出症?

腰间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的常见病、多发病。腰间盘存在于腰椎的各个椎体之间，为腰椎关节的组成部分，由髓核、软骨板、纤维环三部分组成。

当由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，像包子馅儿一样的髓核就脱出来，这就形成了腰间盘突出。由于脊髓由间盘的后方经过，当突出的间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。

腰椎间盘突出示意图 腰椎间盘突出CT显示

腰椎间盘突出MRI显示

三、腰椎间盘突出症是怎么引起的?

腰椎间盘突出症患者，致病原因复杂：由职业诱发的，主要病因

众所周知，腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大的压应力。大约在20岁以后，椎间盘开始退变，并构成腰椎间盘突出症的基本病因。此外，腰椎间盘突出症与下列因素有关：

(1)外伤：对临床病例的观察表明：外伤是椎间盘突出的重要因素，如锻炼时扭伤，运动时挫伤，体力劳动时肌腱劳伤，思想不集中或精神未完全兴奋因肌体不协调时突然闪伤，跌、打、撞击受到损伤等，在脊柱轻度负荷和快速旋转时，可引起纤维环的水平破裂，而压应力主要使软骨终板破裂。

(2)职业：职业与腰椎间盘突(脱)出的关系十分密切，如长期伏案工作的会计、教师、银行职员、秘书、书、画、琴、棋、作曲等艺术家，汽车驾驶员，电脑操作员，制图等技术人员。从事重体力劳动和因过度负荷更易造成椎间盘退变，因在弯腰状态下，如果提20kg的重物，椎间盘内的压力可增加到30kPa/cm2以上。

(3)娱乐活动：如长期看电视，上网，打电子游戏，打牌、搓麻将等。

(4)腰骶先天异常：腰骶段畸形可使发病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

诱发因素 本病除上述各种主要原因，即椎间盘的退行性变所致外，各种诱发因素亦具有重要作用，例如，某些稍许增加腹压的因素即可使髓核突出。

其原因主要是，在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素致使呈游离状态的髓核穿过已变性、薄化的纤维环进入椎管前方或穿过椎板侵入椎体边缘处。此种诱发因素大致有以下几种：

(1)增加腹压：临床上约有1/3的病例于发病前有明确的增加腹压的因素，诸如剧烈的咳嗽、喷嚏、屏气、用力排便、甚至“虚恭”动作等，即可使腹压升高而破坏椎节与椎管之间的平衡状态。

(2)腰姿不正：无论是睡眠时还是在日常生活、工作中，弯腰搬重物时姿势不当或当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转，则易诱发髓核突出。实际上，在此体位时，椎间隙内的压力也较高，易促使髓核向后方突出。

(3)突然负重：一个训练有素者，多先做准备活动，或从小重量开始负重(如举重、挑担等)以防腰部扭伤或椎间盘突出，但如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出。

(4)妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。对此，作者进行了有关的调查研究，发现在此时，孕妇腰背痛的发生率明显高于正常人。

(5)腰部外伤使已退变的髓核突出。

(6)受寒与受湿。寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘担裂。外在因素为负重过大或快速弯腰、侧屈、旋转形成纤维环破裂，或腰部外伤，日常生活工作姿势不当，也可发生腰椎间盘突出。

四、腰椎间盘突出症有哪些症状?

1、腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状：腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生;大多有劳累或外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

①放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

②一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

③活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

2、脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯;髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧;髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧。

3、脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

4、腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

5、直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

五、如何治疗腰椎间盘突出症?

关于腰椎间盘突出症的治疗，过去的治疗方法比较单一，要么保守治疗，要么手术摘除髓核。近年来有一些新的技术和材料参与了治疗，如介入(臭氧、微波、化学融核等)治疗、负压旋切吸引(PLD)、椎间盘镜(MED)、椎间孔镜、人工椎间盘、人工髓核、椎间融合、椎体固定等。我们认为应该根据情况采用阶梯式选择治疗方法，科学合理地选择治疗方法。

1、保守治疗：腰椎间盘突出症的病人，在发病初期多数首先要想到保守治疗，如按摩、牵引、针灸、膏药、骶管疗法等，它们都是我国传统医学的精髓或与外国较先进的技术理论结合的产物。

它们有着显著的优点，比如进行保守治疗可以免除手术的痛苦，同时可以用较少的费用得到较理想的效果，而且保守治疗的疗程较短，避免了术后长期休养的情况。

但是保守治疗也存在着一定的缺点，例如腰椎间盘突出症进行保守治疗并不能根治病变，进行保守治疗之后有很高的复发率，并且长期反复，容易造成病变部位的粘连、钙化，给将来手术治疗带来不便。

保守治疗也不宜对较严重的或反复发作的病人进行治疗，如果病人出现了下肢肌力减弱，下肢的麻木感觉异常，二便功能与性功能障碍，及合并有腰椎失稳症的病人则不宜再进行保守治疗。

2、介入治疗：椎间盘突出症的介入治疗是指通过特殊器械经皮穿刺进入椎间盘中部髓核处，再使用物理的、化学的、机械的方法使椎间盘髓核体积减小，从而达到减低病变椎间盘的内部压力、间接解除对神经根和纤维环的压迫、消除或减轻炎症反应、使症状得以消除或减轻的目的。

介入治疗具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症低、操作简单等优点。

3、微创治疗：目前微创治疗手术主要有椎间盘镜和椎间孔镜。前者经后侧入路，后者经后外侧入路。微创手术的适应证与传统的开窗或半椎板髓核摘除术的手术适应证基本一致。

所有微创技术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择。微创手术创伤小、出血少、生理干扰小、腰椎稳定性影响小、恢复快，值得临床推广。对于椎间盘突出症合并严重退变、滑脱、钙化和各种原因不稳者，可以考虑第四级治疗。

4、常规手术：当患者病情严重，无法借助上述方法治疗时，再选择椎板间开窗、半椎板或全椎板切除等常规手术，包括显微手术或常规直视下手术。

手术的原则是能小不大，解决问题就行，尽量保护好腰椎的稳定性。但要注意神经根管的预防性扩大，从而保证手术后的远期疗效。

5非融合固定和融合固定技术：非融合固定中“非融合的”的特点允许节段间生理性的运动。它通过手术后腰椎的生理解剖的恢复，期望来恢复脊柱的负荷传导和正常的生理运动，包括经椎弓根、经棘间突和椎体间固定(人工髓核或人工椎间盘)。

非融合固定技术有其严格的适应证。一般认为其适用于腰椎不稳程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例。

融合固定手术是严重退变腰椎间盘病变的终极治疗，适用于同时存在腰椎不稳及滑脱。适应证为椎间盘突出症合并严重退变、椎管狭窄或重度椎体滑脱、椎间盘病变节段失稳、腰椎间盘突出症手术后原节段复发等等。

脊柱融合固定技术安全有效，已成为治疗严重脊柱退变性疾病、脊柱不稳滑脱等疾病的金标准，并且成为前述各种治疗方法疗效不好或失败最终补救的手术措施。

六、腰椎间盘突出症能否根治?

椎间盘突出症属于脊柱退行性疾病的早期病理变化。与肿瘤性疾病不同，它不转移、不恶变、不致命。因此它的治疗原则与肿瘤性疾病不同，不要彻底切除，不要根治，不要化疗和放疗，根据患者的年龄、程度等给与不同的治疗方法。

虽然不是肿瘤性病变，不求根治，但能否追求彻底治愈?盲目追求彻底治愈的代价有可能是扩大治疗和过度治疗，是有害的。就像人的寿命无论多长都是有限的，人的椎间盘也是有使用寿命的，使用的长短因人而异。

随着年龄的增加、各种外在的因素，过劳、创伤、超负荷等等，导致椎间盘发生变性、膨出、脱出、游离等等不同程度的病理改变。不同的年龄、不同的程度对应创伤程度不同的治疗方法。一般认为椎间融合是治疗脊柱疾病的金标准，但是这个手术标准不能应用于所有的椎间盘突出患者。

比方说一个不到20岁的患者，就不合适施行这样的终极手术。除了该间隙运动能力的丢失外，其他间隙过度代偿产生的早期退变也是医生考虑的一个问题。另外医源性创伤、并发症、由此产生的费用都是需要综合评价的问题。因此椎间盘突出症不求彻底治愈，只求最好的缓解，它应用的是阶梯治疗的方法。