左心瓣术后出现三尖瓣关闭不全

左心瓣(二尖瓣和主动脉瓣)置换术后晚期出现三尖瓣的关闭全很常见，左心瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全的发生率为27％左右，我们医院最近的研究显示为31％，一旦出现晚期三尖瓣关闭不全预后较差，并且是发展为心源性恶病质的风险因素。再次行手术治疗有较高的围手术期和晚期死亡率，因此临床上对左心瓣术后晚期三尖瓣关闭不全的预防是非常重要的。鉴于此，在第一次左心瓣置换手术时，了解晚期三尖瓣关闭不全发生的风险因素，对制定外科治疗决策以防其发生是有重要价值。

二尖瓣疾病中出现三尖瓣关闭不全的病理机制非常复杂并且是多因素的。三尖瓣关闭不全常常是功能性的，主要由于右心室扩张和功能障碍以及三尖瓣环扩张引起。二尖瓣病变导致左心房增大和左房压升高继之心房纤颤，心房纤颤使右心房增大和三尖瓣环扩张;二尖瓣病变导致的左心房压升高，引起肺动脉高压，长期肺动脉高压导致右心室功能障碍和扩张，并导致三尖瓣环扩张、乳头肌移位。

左心瓣置换手术后随着二尖瓣病变的解除，肺动脉压降低，理论上右心室后负荷降低，右心室重塑，三尖瓣环不再继续扩大，三尖瓣关闭不全应该减轻或消失。但是左心瓣术后出现晚期三尖瓣关闭不全或原有三尖瓣关闭不全加重发生率仍然较高，其机制可能为：

1、三尖瓣瓣环扩大和右心室功能不全与功能性三尖瓣关闭不全有较密切的关系，一旦三尖瓣环扩大，左心瓣置换术后三尖瓣环不能自动回复正常大小，三尖瓣环继续扩大，导致了左心瓣术后三尖瓣关闭不全加重。行左心瓣置换手术时，三尖瓣环直径超过33mm时明显增加左心瓣置换术后的三尖瓣关闭不全[16]。对这类病人在左心瓣置换的同时应采取三尖瓣整形手术。

2、心房纤颤是左心瓣置换术后晚期三尖瓣关闭不全的风险因素，我们这次研究的病例均是合并有心房纤颤的病例，研究表明快速心室率的心房纤颤明显增加了左心瓣膜置换术后的晚期三尖瓣关闭不全的发生率。其原因可能为舒张晚期的心房收缩消失;心室律完全不规整过快及过短的心动周期使心室充盈受限;另外，快速心房纤颤可引起心肌病。

3、晚期三尖瓣关闭不全在二尖瓣加主动脉瓣置换者中明显高于单纯的二尖瓣置换者。发生这种现象的具体原因不清，可能为左心瓣置换术后植入的人工瓣膜影响到心脏纤维骨架几何形状，双瓣置换术后对心脏纤维骨架的影响较单纯二尖瓣置换者大。

总之，在有心房纤颤的病人中行左心瓣置换手术，双瓣置换是晚期三尖瓣关闭不全的风险因素。在出现晚期三尖瓣关闭不全的病人中，术后三月的房颤心室率明显增快。因此，左心瓣置换术后对有心房纤颤的病例控制心室率、改善心功能应该作为术后的主要治疗手段。