放射性碘抵抗分化型甲状腺癌的定义和管理

针对转移分化型甲状腺癌，放射性碘(131I)治疗可以根除肿瘤细胞，且效果明显。然而，即使予以足量的促甲状腺激素刺激，同时避免过量碘摄入，仅2/3转移分化型甲状腺癌患者可摄入大量碘，治愈率仅42％。放射碘治疗无效的患者预期生存3-5年，而且缺少相应药物的治疗。

由于缺乏放射碘抵抗分化型甲状腺癌的诊治共识，治疗一度受阻。为此，专家组于2012年9月就诊断和治疗方式进行了商讨。

放射碘抵抗分化型甲状腺癌患者大致分为以下四类：

1、初始治疗时病灶无摄碘功能的转移灶患者

以下患者不能从放射碘治疗中获益：明确病灶，放射碘全身扫描时无摄碘功能;病灶具有摄碘功能，但放射碘治疗扫描后不能获益。

2、病灶转移灶前有摄碘功能之后丧失的患者

这类人群有多个转移灶，摄碘功能丧失可能是因为分化较好具有摄碘功能的细胞被根除，而分化较差摄碘功能丧失的癌细胞发生转移。

3、部分病灶有摄碘功能部分无摄碘功能的患者

多见于多发性转移患者，一般是通过124I、18-FDG作为示踪剂进行PET-CT扫描或者放射碘诊断性全身CT扫描来明确，其转移灶的摄碘功能会进一步丧失(尤其是能够摄取18-FDG)，放射碘治疗不能使其获益。

4、病灶有摄碘功能但转移灶还在进一步发展的患者

共识明确指出，如果足量放射碘治疗后病变仍在恶化，继续治疗无效。放射性碘治疗期间，主要是通过影像学(CT或MRI)和功能学(病灶碘摄取和血清甲状腺球蛋白测定)观察肿瘤的反应。评估方法多样化，但可能存在一些差异，比如影像学显示摄碘能力下降，但血清甲状腺球蛋白浓度却又增加，这时就要对病情进行全面评估。

目前有些状况仍无法解释，比如部分患者其转移灶均有摄碘功能，但数个放射碘治疗后，却不能治愈(根据RECIST标准，这些患者病变亦无进展)。这部分患者继续放射碘治疗的治愈概率较低，且副作用会逐步增多，比如二次肿瘤和白血病的发生风险。

这批患者(尤其接受了600mCi治疗量)能否归为放射碘抵抗，是否终止放射碘治疗，目前仍存在争议。支持继续放射碘治疗主要基于先前疗程反应：持续显著的摄碘功能，18F-FDG摄取率降低及不良反应少。如果PET-CT显示病灶18F-FDG摄取量较高，放射碘治疗完全有效的可能性则减小;因此发现病灶有摄取18F-FDG功能或者功能增强时，应该避免放射碘治疗。

最后，不能行甲状腺切除术的患者通常不建议进行放射碘治疗，因为甲状腺的存在导致摄碘功能无法评估，放射碘治疗无效，这类患者应该按放射碘抵抗进行管理。

一旦放射碘治疗结束，患者应该进行严密随访，主要对颈、胸、腹部及骨盆进行18F-FDG-PET CT或普通CT扫描。据疾病进展情况确定随访间隔。如果病情出现进展，随访间隔最多一年。

以下几个指标决定患者进行系统治疗还是临床试验治疗：肿瘤大小、疾病进展、症状、发生局部并发症风险高。如果病人出现多个转移灶，面积大于1-2cm，且12月内有进展，可以考虑系统治疗;相反，如果无转移或者转移灶面积小于1cm,且没有证据显示病情进展，建议严密随访。

转移灶病变比较大且无摄碘功能，PET-CT显示能摄取18F-FDG，疾病无进展，建议系统治疗，但仅限于频繁随访(至少2-3月做一次影像学检查)不可行，或者有较高的并发症发生风险。

基于以上共识，针对分化型甲状腺癌并远处转移的患者，我们提出一个管理治疗流程(如图1)。针对该类患者，选择适当方法进行局部治疗(手术、局部外照射、热消融)或放射碘治疗，也可两者兼用，前提是病灶具有摄碘功能。一旦出现一个或者多个病灶无摄碘功能或者病灶进一步恶化，患者则被定义为放射碘抵抗型，此时不推荐放射碘治疗。若转移灶较大并持续恶化，则选择系统治疗。