超声引导下经皮射频消融治疗肾脏肿瘤

射频消融术是新近发展起来的治疗肿瘤的一种微创方式，我们从2008 年3月～2009年9月对19例肾脏肿瘤位于肾脏背外侧、肾中下极的患者，行B超引导经皮射频消融术，术后效果满意，报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

19例患者中男12例，女7例;左肾11例，右肾8例;年龄45～78岁。17例无明显相关临床症状，为体检B超发现肾肿瘤入院。1例为VHL综合症左肾根治性切除术后，右肾肿瘤部分切除术后，右肾肿瘤复发。1例为直肠癌术前检查发现肾癌，行经皮射频和直肠癌手术同时进行。19例患者的肿瘤直径2.2～4.3 cm，平均2.35 cm。15例行一个周期的射频，4例行2周期的射频。单针15例，双针4例。

二、 手术方法

全麻或者硬膜外麻醉，采取俯卧位，经超声实时引导插入射频针，将电极穿入肿瘤组织。依次开启冷循环泵及射频发生器。冷循环泵持续地将冰水泵入电极的内置管中，使针尖温度保持在16℃～20 ℃。行射频消融一个周期(12min)，治疗结束后组织温度升至60 ℃以上，可保证杀死肿瘤细胞，射频时间12～30min。单针电极的凝固灶可达3cm，集束电极可产生约6cm的球形凝固灶。必要时可以多点、多次消融。射频结束前调节输出功率使针尖温度保持90～100 ℃，持续10s，从而使针道碳化止血，亦可防止针道转移。常规采用Tru-Core18G活检穿刺针，在超声引导下对肿瘤行2～3针穿刺活检，送病理检查。

结 果

19例手术均获成功，手术时间30～50min，平均37min，无术中出血，无肾周出血、肾周积液、邻近脏器损伤等并发症。术后住院2～5d，平均2.5d。1例患者出血肉眼血尿，7例患者出现较明显的肾区疼痛，对症处理后缓解。术后病理：肾细胞癌14例，肾脏错构瘤3例，2例病理无法诊断。1例术后复查证实肿瘤残留，再次行经皮射频治疗。应用CT平扫+增强及超声造影进行随访，随访时间5～19个月，平均12个月，尚未发现肿瘤局部复发或者远处转移。术后随访CT平扫见肾脏原肿瘤呈稍高密度影增强后无明显强化，超声造影未见造影剂进入病灶。(见附图1～4)

讨 论

射频消融、冷冻消融、微波消融、高能聚焦超声等是近几年发展起来的肿瘤局部微创治疗的几种方式，在国外一些医疗中心已经逐渐的开展起来。射频消融术在国外的治疗指南推荐为一种可供选择的肿瘤局部微创治疗[1]。该技术是指采用单针或集束电极，在超声、CT、MRI、开放手术或腹腔镜等方式的引导下，将射频电极插入肿瘤组织进行射频治疗，使电极周围的肿瘤组织脱水、干燥，继而产生凝固性坏死，达到灭活肿瘤组织作用。射频后局部组织呈固缩坏死改变，热损伤导致细胞器的急性坏死，但细胞的形态并未发生改变。射频后肿瘤细胞器蛋白质变性坏死失去活性，细胞染色可以发现细胞器有坏死表现，但短时间内细胞的结构与形态并未发生改变[2]。因此射频后切除的肿瘤，病理切片仍显示为肾透明细胞癌，这表明射频后取活检并不影响病理结果判定，并且可以杜绝针道种植的发生[3]。射频后随着肿瘤局部组织的吸收肿瘤逐渐缩小，约半年后CT见肿瘤最大径基本保持不变,如果肿瘤增大明显则要考虑复发的可能。

我们在国内率先开展了腹腔镜下肾癌射频消融术[4]，再此基础上我们对这类经皮超声易于定位穿刺的肿瘤采用经皮射频。超声是临床上应用最广泛，经济，无创便捷的一种检查设备，虽然其不如CT或者核磁共振那样直观且定位准确。但现今的超声设备分辨率高、体积小易于移动，可以带入手术室，并有多种不同超声探头适应多种术式需要。对于肾脏中下极背外侧的肿瘤，超声可以准确的定位、引导射频及活检。目前相关文献上报道亦认为小于4cm的肿瘤比较适合射频治疗[1]。用超声探头在体表行横向和纵向检查，找到一个合适的进针角度，穿刺进射频针时，用超声探头实时监测进针深度，力争最大范围的涵盖肿瘤，我们体会小于4cm的肿瘤、可以在一个射周期频毁损、不需要再次进针射频，比较适合行超声引导下射频消融。因为在第一个射频周期过后肿瘤的大小，形状发生了改变，这对第二次射频针进入的深度和范围的确定造成了一定困难，容易造成遗漏，因此对于较大肿瘤考虑要射频2或3周期的不建议采用经皮超声引导的方式。与肾部分切除相同，射频消融也将毁损的范围定为超出肿瘤周围的0.5~1.0cm。这就要求在超声引导下制定好进针的角度和深度，二维超声在此方面存在一定的欠缺，目前有文献报道三维超声的应用可以重建出肿瘤的立体三维构象[5]，可引导射频针的进入角度及深度，从而达到一个理想的射频效果。

肿瘤的大小是预测可否完全毁损肿瘤的一个重要因素，肿瘤直径小于3cm的完全毁损率高[6]。肿瘤的位置及生长方式亦决定肿瘤的射频效果，内生型肿瘤和靠近肾门处的肿瘤射频效果相对较差[7]。我们选择肿瘤位于肾脏背外侧的，中、下极的肿瘤，在超声下容易定位,外生型肿瘤定位容易射频效果理想。我们也尝试CT下定位射频，但CT的费用高,不但对患者存在放射性损伤，并且在CT室进行手术还有麻醉、抢救、费用等条件所限制，想广泛开展存在一定困难。国外文献多以CT或MRI引导，其定位准确，并且射频后立即可以行增强扫描，检查肿瘤的毁损情况[6]。我们应用超声造影的方法在射频结束后检查肿瘤灶有无血流，亦可检查肿瘤的毁损情况。超声的优势是：超声设备易于携带，可以带入手术室，费用低廉，无放射性损伤，可以实时监测。但其所适用的肿瘤位置要求比较特殊，要接近体表且位于肾脏中下极，要易于超声定位。并且超声图像不像CT或者MRI那样直观，需要超声医生的配合，这在一定程度上会造成对肿瘤的空间构象和进针位置，角度，深度理解上的差异，从而可能影响射频的效果。

超声引导定位射频对肿瘤的位置要求比较特殊，射频前要和超声医生一起给患者做一个俯卧位的超声检查，确定好进针的位置、方向及深度。经皮超声引导射频消融具有创伤小、恢复快、术后住院时间短，并发症少的优点。我们认为对于肿瘤位置较易于超声引导定位、身体状态差不适手术或者不愿意手术的患者是一种可供选择的治疗方法。目前文献报道其治疗的效果还是令人满意的，但其更远期的疗效还有待于进一步积累病例和长期随访观察。