肺动静脉瘘所致反常脑栓塞怎么办

反常栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内和/或肺的异常通道从右心系统进入左心系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞，常见于下肢深静脉血栓合并卵圆孔未闭的患者。而经肺动静脉瘘导致的反常栓塞，尤其是首次发病的患者，诊断比较困难。TCD发泡试验是诊断反常栓塞的理想手段，特别是对中青年隐源性卒中患者。我们报道的病例即是首次发病的、肺动静脉瘘所致的反常脑栓塞。

临床资料 患者女性，38岁，阑尾炎术后第7天，突发左侧肢体活动失灵12小时于2014年11月4日入院。患者既往无高血压、吸烟、糖尿病、冠心病等脑血管病危险因素。入院体检：血压120/70 mm Hg，双肺呼吸音清，心率65次/min，心律齐，双下肢无水肿。意识清楚，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阴性。

辅助检查：血常规、出凝血时间、血生化、免疫检查皆在正常范围内;头颅MRI提示右侧颞叶新发脑梗死;颈部大血管彩超、经颅多普勒超声及头颅MRA未发现血管病变;双下肢深静脉彩超未发现血栓形成;心电图提示窦性心率，24小时动态心电图未发现阵发性心律失常;经胸心脏彩超未发现心脏瓣膜病、粘液瘤等器质性心脏病;TCD发泡实验，监测左侧大脑中动脉，发泡剂注入后12秒，静息状态下即可见“雨帘状”栓子信号;经食道心脏超声提示未发现卵圆孔未闭、房间隔缺损等导致右向左分流的疾病;胸部CT提示右肺动静脉瘘。最终患者行肺动静脉瘘栓塞术，康复出院。

讨论 中青年隐源性卒中患者反常栓塞的比例较高，合理掌握反常栓塞风险量表的使用，可帮助我们提高反常栓塞的阳性诊断率，而掌握诊断反常栓塞病例的技巧是关键。该患者头部MRI提示梗死灶位于右侧大脑中动脉不同分支供血区，患者既往没有脑血管病的危险因素，颈部血管彩超及MRA未发现动脉硬化斑块、夹层等病变，血液检查未发现可能的致病因素，初步考虑心源性栓塞机制。

然而患者心电图及24小时动态心电图检测未发现心律失常，经胸心脏超声未发现器质性心脏疾病。患者发病前曾行阑尾炎手术并卧床，有可能伴发下肢深静脉血栓形成。基于上述病例特点、病灶表现，考虑患者可能存在反常栓塞。

右向左分流导致的反常栓塞最常见于卵圆孔未闭，首选TCD发泡实验是因为其被证实较经食道超声更容易发现较小的卵圆孔，而且安全、易操作。该病例经TCD发泡实验证实静息状态下注入发泡剂后12秒即出现较大量右向左分流，经食道超声进一步排除卵圆孔未闭后，胸部CT证实存在肺动静脉瘘。P-AVF是临床上少见的肺内血管畸形，其肺内动静脉血管绕过肺内毛细血管床直接相通。栓子或细菌可直接通过肺动脉进入肺静脉，直接进入体循环，从而导致栓塞事件，中枢神经系统栓塞在其中占30％-50％。所以P-AVF一旦确诊， 应该积极治疗，栓塞治疗是其主要的治疗策略。

该病例提示我们，对中青年隐源性卒中患者要高度重视反常栓塞。静息状态而不是在瓦萨瓦呼吸诱导下，TCD发泡试验如果监测到较大右向左分流，除了考虑较大卵圆孔未闭，应高度重视肺动静脉瘘的可能性;再选无创的胸部CT进一步排除P-AVF，如果胸部CT或增强CT没有发现P-AVF，再选择经食道超声排除卵圆孔未闭，这种辅助检查顺序的使用可以减少患者的检查风险。