男性乳腺发育症

乳腺来源于原始外胚层，在胚胎发育的第五、六周，在胚胎腹面从腋部到腹股沟间的原始外胚层形成一对索状原始乳线，而这条乳线在胸部渐形成所谓的乳脊，其他部位的乳线则逐渐退化消失。新生儿在出生后的1-2周内，由于从母体带来的多种胎盘激素的作用，乳腺导管上皮向导管腔内分泌少许乳汁样物质，乳头可出现溢液现象，这是正常的生理现象，随着母体的胎盘激素浓度在新生儿体内的逐渐降低，这种现象一般将在3-4周左右消失。这一时期内的乳腺相对保持稳定静止状态，直到青春期的到来，在这一期内，男女孩的乳腺基本上无本质的生理和解剖的差异。在性成熟开始时期，女性乳房开始继续发育，而男性乳腺一般不再发育，部分男性由于生理性或病理性因素引起雌激素与雄激素比例失调而导致的男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生称为男性乳房肥大症。本病分为生理性和病理性2种。生理性（又称原发性）男性乳房肥大多为生理性内分泌失调所引起，以青春期多见。病理性（又称继发性）男性乳房肥大，多为内分泌器官疾病或其他器官疾病引起内分泌功能紊乱引起。约有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因，各种激素测定均正常，称为特发性男性乳房肥大，男性乳房肥大症多为良性，恶变者少见。郑州大学一附院乳腺外科郭广成

（一）病因

1.生理性乳房肥大症

男性乳腺发育多认为是由于雌激素分泌增多或雄激素/雌激素比值降低所致。雌激素过多是男子乳腺发育症的主要原因。

（1）. 新生儿期男性乳腺发育：其发生率为60%～90%，表现为出生时乳房结节增大，这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿血循环，作用于乳腺组织所引起。通常在3～4周内消退，如持续时间过长需警惕内分泌及遗传性疾病。

（2）. 青春期男性乳腺发育：男性青春期阶段可出现一过性乳房增大，发生率约为30%～60%，通常从10～12岁开始，13～14岁达到高峰，持续时间短则几个月，长则2年，多数能够在1年内自行恢复到正常状态，可不视为病理状态。不足5%的青春期男性男性乳腺发育表现为持续性。多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称，一侧较另一侧大，两侧乳腺增生出现的时间也可不一致，可于乳晕区下触及纽扣样肿块，伴疼痛，一般无红肿。

（3）. 老年男性乳腺发育：老年男性乳腺发育以50～80岁之间最为常见。老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降，血浆游离睾酮水平降低。此外，老年人身体组织中脂肪含量增高，使外周组织的芳香化酶作用增强，上述变化足以使血浆和乳腺组织中雌激素/雄激素比例升高，使乳腺组织增生，并且这种现象随着年龄的增长而增加。但对于老年人首先要排除器质性疾病可能，如分泌雌激素的肿瘤、心血管疾病、肝病、肾病等，这些情况也可能引起乳腺增生。

2.病理性乳房肥大症

（1）. 雌激素水平增高：①睾丸肿瘤：有些睾丸肿瘤（如：绒癌、间质细胞瘤）能产生绒毛膜促性腺激素（HCG），可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加。同时由于癌组织中芳香化酶浓度升高，可使雄激素过多地转化成雌激素。睾丸肿瘤产生雌激素增加，反馈抑制促性腺激素分泌，导致雄激素分泌继发性减少。导致雌激素/雄激素比例明显失调，出现乳腺增生症。②肾上腺皮质肿瘤：某些肾上腺癌能产生大量的雌激素，导致雌激素/雄激素比例升高。③肝脏疾病：肝功能减退时雌激素灭活功能减弱，同时雄激素的芳香化作用增强，使雌激素相对增多。④其它：真两性畸形、下丘脑和垂体前叶肿瘤或增生、肢端肥大症等，可导致雌激素生成相对或绝对的增多。

（2）. 雄激素分泌过少：原发性或继发性的睾丸功能低下，如：Klinefelter综合征、隐睾症、睾丸炎、睾丸外伤等患者，睾丸功能减退，雄激素分泌减少；同时促性腺激素反馈增高，刺激Leydig细胞分泌睾酮，其中部分在外周转化为雌激素，以上变化的最终结果为雌激素/雄激素比值增高。

（3）. 其他疾病：①甲亢：约有10%男性甲亢患者有乳腺发育，但其原因未明，可能是由于患者甲状腺激素升高，使血浆SHBG浓度增高，结合睾酮增多，从而使游离雌激素/雄激素比例升高引起。②慢性肾功能衰竭：有毒物质堆积可抑制睾丸功能，血清睾酮水平降低。③营养不良：多见于慢性消耗性疾病，可致雄激素合成下降，垂体促性腺激素合成和分泌受抑制。

（4）. 药物：除了雌激素及其类似物、雄激素拮抗剂等导致乳房肥大症以外，以下药物亦有报道可以导致乳房肥大症：绒毛膜促性腺激素、西咪替丁、螺内酯、雄激素、氯丙嗪、利血平、青霉胺、白消安（马利兰）、钙拮抗剂、异烟肼、ACE抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁剂、地西泮（安定）、大麻等，这些药物均可通过不同机制引起本病。

不同病因引起的男子乳腺发育具有相同的组织学改变。早期的特点是腺管系统增生，腺管变长，出现新的管苞和分支，基质的成纤维细胞增生。晚期（数年后）上皮增殖退化，渐进性纤维化和透明变性，腺管数目减少，并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时，乳腺就不可能完全消退。除了某些病理性男子乳腺发育症外，激素水平在正常范围。PRL 水平亦正常，PRL 不是乳腺的生长激素，对男子乳腺发育没有直接的影响。

（二）、临床表现

主要表现为乳房增大，根据不同的病因，发育的乳房呈双侧对称性或不对称性增大，也可为单侧增大。一般乳房内可触及圆盘状结节或弥漫性增大，质地较韧，有一定活动度，于皮肤无粘连，局部可感到隐痛不适或触痛，少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出。

（三）、诊断

1.详细询问病史，了解有无服药史，有无特殊疾病史（如肝硬化等）。

2.体格检查，了解身体发育状况，有无睾丸发育异常，甲状腺有无结节等

3.实验室检查，⒈性激素测定、促性腺激素测定。有助于诊断是否有原发性或继发性睾丸功能减退症。⒉肝、肾功能检查。有助于诊断肝和肾功能衰竭。⒊皮质醇与ACTH，17-OHP、17-酮类固醇和17-生酮类固酮测定。可评价先、天性肾上腺皮质增生。其他辅助检查：⒈乳腺B 超，乳腺X 线照相。可以区别脂肪和乳腺组织，及时排除乳腺癌。⒉乳腺组织病理检查，进一步确诊。

临床上通常认定腺体组织0.5 cm为该病的诊断标准。诊断乳房肥大症首先要区分真性乳房肥大症和假性乳房肥大症。假性乳房肥大症是指由于脂肪沉积而非腺体增生造成的乳房增大。这种情况的患者多为全身性肥胖，并且无乳房疼痛或触痛。二者的鉴别可以通过乳房触诊得出，真性乳房肥大症患者可触及有弹性的或坚实的盘状组织，以乳头为中心向四周延伸。

同时诊断乳房肥大症需与乳腺癌相鉴别。乳房肥大症组织质地韧且有弹性，患者多为双侧，少有乳头溢液；而男性乳腺癌多见于老年男性，常为单侧乳房内孤立肿块，肿块质地坚实，边界不清，常无触痛，可出现乳晕皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大，多有乳头溢乳、凹陷或偏离等皮肤改变。

（四）治疗

乳房肥大症的治疗首先要查找病因，按病因进行治疗。一般情况下，对于具有确切发病因素的患者，在去除原发病后乳房增生症状会消褪。药物引起者，应停服有关药物，多可自行恢复。青春期男性乳腺发育大多数可自行消退，所以多数并不需要治疗，向患者作耐心细致的解释后单纯临床观察即可。对临床上伴有乳房疼痛或触痛、乳房较大影响外观及心理者，则需要给予临床干预。乳房肥大症的常用治疗方法有药物治疗和手术治疗。

1.药物治疗

（1）. 雄激素制剂

①睾酮：对有睾丸功能减退的病人疗效良好。常用的有庚酸睾酮，可提高体内睾酮水平，同时不被芳香化酶转化为雌二醇。一般用200 mg，每3～4周肌注1次。②双氢睾酮庚烷盐：直接作用于靶细胞，不受芳香化酶的作用，疗效较好。

（2）. 他莫昔芬（三苯氧胺）

为雌激素拮抗剂，能与靶组织的ER结合，阻断雌激素的作用。常用剂量为每日口服20 mg。他莫昔芬有效的患者一个月内乳房疼痛或触痛减轻。

（3）. 氯米芬（克罗米酚）

为抗雌激素药物，作用明显，可减轻中年人的乳房发育，但本身亦可导致乳房发育，副反应较大。每日口服50-100 mg，约70%的患者有不同程度的疗效。

（4）. 丹那唑（danazo1）

为抗绒毛膜促性腺激素药，剂量为200 mg，每日3次，疗程3～9个月，对成人和青春期乳腺增生均有效，可减轻疼痛和乳房发育的程度，但有水肿、恶心、脂溢性皮炎、体重增加等副反应。

2.手术治疗

如果药物治疗经过一段时间无效或是乳房已增生多年而且成为患者感到极为烦恼的精神负担时，或者较大的男性乳房发育或疑有癌变者则需通过外科手术切除。适应证包括：①处于青春期末期或已过青春期仍有乳房发育的男性，乳腺直径4 cm，药物治疗无效；②严重影响美观者；③疑有恶性变者。

现代的乳腺整形术大体可以分为3 种，即脂肪抽吸术、开放式切除术以及脂肪抽吸联合开放式切除术。开放手术方式一般采用腺体皮下切除术（保留乳头、乳晕）。一般采用环晕入路切除乳晕下乳腺组织。近年腔镜技术的应用提高了手术的安全性，有学者认为全腔镜乳房皮下腺体切除手术并发症少、美容效果好，是大多数男性乳房发育的最佳手术方法。切除腺体组织需送病检明确诊断。