如何克服开放或腹腔镜直肠癌保肛手术的制约因素

1、术前判断能力

直肠癌保肛指证：保肛术要求根治性切除肿瘤标本，以减少术后盆腔局部复发率，减少盆腔中肠管被压迫的可能。

广义上讲，外科医生尽量不要冤枉地去承担因保肛手术带来局部复发的骂名。

狭义上讲，标本根治性切后除还存在外科肛管。

术前具体判断可否行保肛术主要包括以下几个方面：

（1）肿瘤情况：一般术前直肠指检和病理检查满足以下条件者可考虑行直肠癌保肛手术：a. 肿瘤基底下缘距肛门5cm或以上（距外科肛管上缘1 cm或以上）、b. 肿瘤为局限型的隆起型或溃疡型病变、c.肿瘤基底活动度良好、d.肿瘤病理为直肠腺癌。

另外，腔内超声、CT、MRI对判断肿瘤外侵和淋巴结转移有很大的帮助。

（2）肛门功能：术前直肠指检判断肛管括约功能是否良好？老年病人尤其超过75岁高龄病人如肛管括约功能差不适合做保肛手术。

（3）全身情况：a.病人的手术耐受力如何？如耐受力差不适合保肛。b.对有远处转移的病人行保肛手术是否值得？因为保肛手术后排便功能的恢复一般需要半年～1年。笔者是不提倡对这样的病人做保肛手术的。

2、游离直肠至盆底或者齿状线的能力

只有熟练地将直肠游离至外科肛管上缘，才能对距肛门5厘米的直肠癌甚至距肛门3～5厘米的早期直肠癌尽最大限度的切除标本，符合手术的根治性。

为此，外科医生必须：

①熟悉盆腔的解剖特点，尤其掌握Waldeyer筋膜、侧韧带、Denonvilliers筋膜、直肠骶骨筋膜、骶尾前韧带的解剖结构。

②必备一些暴露和保持张力分离的手术器械如：开放用直角拉钩、开放用硬质吸引管、开放用阻断钳、腹腔镜用“哈巴狗”等。

③擅于指挥助手如何进行有效的暴露。

④熟练掌握剪刀、电刀、超声刀的使用方法。

⑤不管是开放手术还是腹腔镜手术，应优化盆腔分离程序。腹腔镜手术更应注重适型分离的方法。

一组专业医生行保肛术，腹组医生可以通过开放或腹腔镜游离直肠至盆底或外科肛管上缘，盆腔游离应不费力费时，所占时间应仅为整个手术时间的一小部分。对距肛门3～5厘米的早期直肠癌，不仅要求腹组医生游离直肠至盆底；会阴组医生还得从齿状线处开始，经内外括约肌间隙向上游离至盆底，与腹组医生会师后，从肛门移除标本。

3、保持血供好的结肠足够长

为了肿瘤的根治性，最起码将乙状结肠系膜基底部连同乙状结肠下1/3肠管一起切除。切除标本后，有时乙状结肠长度不够以到达盆底，一些外科医生往往不愿或不敢向近端进一步游离结肠，不能使结肠延伸至盆腔而导致保肛手术半途而废，功亏一篑，改做造口手术。

外科医生一定要克服这种心理，才能更上一层楼。将血供良好的结肠无张力拉下是保肛手术的基本要求。为此，

①外科医生术中要有游离结肠脾曲或左半结肠的能力，将血供良好的乙状结肠或降结肠拉至盆腔或肛门外。

②必要时要有游离右半结肠的决心和魄力，将血供良好的结肠肝曲逆时针旋转90度拉至盆腔或肛门外。

腹腔镜手术中只要掌握结肠脾曲游离的技巧，手术变得更加轻松。

4、掌握结肠与直肠（或肛管）连续性的建立方法

外科医生首先应考虑根治性切除标本，然后才考虑吻合方法，不能为了吻合而使下切缘切除范围不足。

①对距离肛门7厘米以上的直肠癌采用双吻合保肛术，术后不易发生吻合口瘘。

②对距肛门6～7厘米的直肠癌采用吻合器保肛术，为预防术后吻合口瘘，应掌握使用保护性回肠造口技术。

③对距肛门5～6厘米的直肠癌（肿瘤位于后壁除外）如强行采用吻合器保肛术，更易发生吻合口瘘（在女性甚至发生直肠阴道瘘）。此种情况下即使做了保护性回肠造口，也不能预防吻合口瘘的发生。对距肛门5～6厘米的直肠癌（肿瘤位于后壁除外）如要做保肛术，最好在肿瘤下方尽量紧靠肛门括约肌的上缘切断肠管，即最大限度地切除肿瘤下方的肠管，这样做避免了肿瘤下切缘切不干净的可能性。标本切除后采用吻合器已无法完成大肠与肛门的连接，可以干脆将大肠末端从肛门拉出体外3～5厘米，可以完全预防吻合口瘘的发生，还不需做保护性回肠造口。1个月后待大肠与盆腔粘连愈合后再切除肛门外的多余大肠，恢复病人从肛门排便。这种手术方式既根治又安全，称为中国人发展完善的改良Bacon术。

④对距肛门3～5厘米的早期直肠癌，切除标本至齿状线，从肛门移除标本，保留肛门外的大肠约3～5厘米。1个月后待大肠与盆腔粘连愈合后再切除肛门外的多余大肠。这种手术称为改良的经括约肌间隙直肠切除术保肛。改良的经括约肌间隙直肠切除术的切除范围比改良Bacon术的切除范围更低，但结肠与肛管连续性的建立方法是相似的。

总之，直肠癌保肛术是一个治疗过程，是一项工程。不能把直肠癌保肛术当成一个阑尾炎或胆囊结石切除术，一蹴而就。这个治疗过程不是靠一个外科医生单独努力工作就能完成，是要靠病人、家属和医护人员共同努力才能完成，三者缺一不可。