男性膀胱癌根治性膀胱切除术的技术是怎样的？

目的 改进男性膀胱癌根治性膀胱切除术的手术技术，减少并发症。 方法 改进根治性膀胱切除术，包括顺逆性结合的膀胱前列腺切除、输尿管远端冰冻活检、缝扎背深静脉、保护神经血管束、广泛盆腔淋巴结清扫等。对62例患者临床资料进行回顾性分析。 结果 患者平均年龄67岁，根治性膀胱切除手术时间2.2～3.5 h，平均2.5 h。术中出血量150～1200ml，平均400ml。62例中7例（11.3％）术中冰冻切片证实输尿管残端有肿瘤细胞浸润或上皮细胞不典型增生。切除淋巴结8～16枚/例病人，阳性率16.1％（10/62）。本组术后6例有轻度肠梗阻，对症治疗好转；1例切口部分脂肪液化，无肺、盆腔感染，无直肠损伤等并发症，无1例围手术期死亡。随访3~52个月，1例5个月骨转移死亡，无1例发现盆腔、吻合口及其他脏器的远处转移。有意保留神经血管束的10例，其中4例有勃起功能；无意保留神经血管束，术后有勃起功能者3例（随访30例）。 结论 改进的根治性膀胱切除术可有效根治性切除肿瘤，可减少术中后出血，减少并发症，保留性功能。

根治性膀胱切除术是目前公认的治疗肌层浸润性膀胱癌和高级别复发性膀胱癌的金标准。然而，有关根治性全膀胱切除的指征（如T1G3）及淋巴清扫的范围等问题仍有许多争议的地方。另外，根治性膀胱切除术后并发症（如切口感染、胃肠并发症、勃起功能障碍）却高达25％ ~35％。 2002年5月～2006年9月，我们利用改进的根治性膀胱切除技术治疗男性膀胱癌患者62例，疗效满意，报告如下。

材料与方法

一、临床资料

本组62例。中位年龄67岁（32-78岁），所有患者术前均获得病理诊断，移行细胞癌58例，腺癌3例，鳞癌1例，初发肿瘤45例，复发肿瘤17例，所有患者术前均未接受盆腔放疗和全身化疗，全膀胱切除术后，54例行回肠膀胱术（Bricher术），8例行原位回肠新膀胱术（Studer术）。

二、手术方法

所有患者均在统一术式下执行，选下腹正中左侧绕脐切口，进入腹腔，切除闭锁脐至膀胱上腹膜。本组根治性膀胱切术主要特点为，①先行膀胱前列腺切除，后行盆腔淋巴结清扫； ②输尿管残端冰冻活检，直到病检报告为肿瘤细胞阴性；③膀胱前列腺顺逆性相结合切除；④剪开膀胱直肠窝腹膜后，贴直肠表面锐性或钝性游离膀胱后部与直肠间隙；⑤2-0可吸收线缝扎处理背深静脉，锐性切开盆腔内筋膜显露前列腺侧面；⑥切开盆腔内筋膜的壁层筋膜致密部分，保留神经血管束；⑦髂血管分叉上2cm处起始的盆腔淋巴结清扫，包括髂内、髂外血管及闭孔淋巴组织。

三、术后观察和随访内容

对患者一般情况、手术时间、术中后出血量、术后并发症等资料进行统计学分析，术后每3个月定期随访，随访内容包括胸片、盆腔CT、腹部B超、肝肾功能、性功能。

结 果

根治性全膀胱切除手术时间2.2～3.5 h，平均2.5 h。术中出血量150～1200 ml，平均400 ml。62例中7例（11.3％）冰冻切片证实有一侧输尿管残端有异常，其中6例为见恶性肿瘤细胞浸润，1例为移行上皮不典型增生，该7例患者均立即补充切除输尿管残端，并再次送冰冻活检，直到确诊无异常后，再行尿流改道。术后病理WHO分期，T2期35例，T3期25例，T4期2例；肿瘤分级Ⅰ级的8例（12.9％），Ⅱ级的34例（54.8％），Ⅲ级的20例（32.3％）。每例病人切除淋巴结8～16枚，阳性率16.1％（10/62）；本组术后6例有轻度肠梗阻，对症治疗好转；1例切口部分脂肪液化，无肺、盆腔感染，无直肠损伤等并发症，无1例围手术期死亡。随访3~52个月，仅1例病人5个月骨转移死亡，其余复查未发现盆腔、吻合口及其他脏器的远处转移。有意保留神经血管束的10例，其中有4例有勃起功能；无意保留神经血管束，术后有勃起功能者3例（随访30例）。

讨 论

标准的男性根治性膀胱切除术切除范围包括完整的膀胱及其周围脂肪，覆盖膀胱的腹膜，脐尿管，前列腺、精囊以及盆腔淋巴结的清扫。早期（20世纪30年代）的膀胱根治术死亡率高达34.5％，曾一度被认为是无意义的治疗方式[1]。现代麻醉、外科技术及术前准备的不断进步和完善，目前根治性膀胱切除死亡率已下降到1％~3％[2]。本组根治性膀胱切除术式方法主要依据坎贝尔泌尿外科学[1]，即经腹腔入路游离膀胱、输尿管等器官和组织，完整切除膀胱、前列腺和精囊，清扫盆腔淋巴结。该术式在具体环节操作中，我们有自己的一些特点和体会。

膀胱前列腺的顺逆性切除： Walsh等在1998[1]年提出了现代解剖性前列腺根治术，详尽的前列腺应用解剖学知识和技巧确保了手术视野能够在清晰的状态下进行操作。顺行膀胱前列腺切除，由于盆腔狭小，膀胱精囊处侧面不易在直视下操作，盲目操作有可能导致大出血以及损伤血管神经束；而此时将前列腺根治术方法在膀胱切除中应用，可以安全处理背丛静脉复合体，游离前列腺后可在荻氏筋膜后使膀胱前列腺上下贯通。这样处理既能减少出血、保留勃起神经功能，又能精细处理前列腺尖部，使尿道与“新膀胱（Studer）”吻合更加确实。本组根治性全膀胱切除的手术时间平均2.5h，以及出血量在400ml左右，均说明顺逆性结合的合理性和优越性。

输尿管残端问题：膀胱癌根治术常规要求术中行输尿管活检术。从尿路上皮肿瘤的生物学行为知道，如术中不行冰冻活检，造成漏诊，则可能成为日后肿瘤复发的根源。Culp[3]等最早报道这一问题的研究结果，他们检查膀胱癌全膀胱手术后的标本，发现在231例患者中有38例（17％）发现有输尿管切缘异常（癌、不典型增生），本组68例中7例（10.3％）术中冰冻切片证实有一侧输尿管残端有异常，其中6例为见恶性肿瘤细胞浸润，1例为移行上皮不典型增生，7例患者术中均立即补充切除输尿管残端，并再次送冰冻活检，直到确诊无异常后，再行尿流改道，所有患者在随访中均未出现输尿管和肠道吻合口出复发的情况。

盆腔淋巴结清扫及范围：14.5％~28％的膀胱癌病人会出现淋巴结的转移，淋巴结转移率主要与肿瘤期别成正相关[4、5]。根治性膀胱切除中淋巴清扫范围，从早期的区域淋巴结清扫、传统盆腔淋巴结清扫，到扩大的淋巴结清扫及最近的清扫水平提高到肠系膜下动脉水平，至今没有标准规定。清扫的范围越来越大，清除的淋巴结也越多，出现并发症（如淋巴瘘、出血、下肢淋巴水肿等）的机率也越大。本组淋巴清扫范围包括髂动脉分叉以上2cm处开始广泛淋巴结切除术，骨骼化髂总、髂内和髂外血管、闭孔神经走行范围，与Leadbetter and Cooper提出的传统清扫范围大致相同，多数文献[4、5、6]认为清除到该范围的淋巴结可以覆盖80％以上的范围。本组切除淋巴结8～16枚/例病人，阳性率16.1％（10/62)，术后随访3~52月，无1例盆腔内淋巴复发，也无1例出现腹腔淋巴囊肿和下肢水肿。我们认为，传统的盆腔淋巴清扫范围仍具备有效性和实用性。另外，我们发现切除膀胱后再行淋巴结清扫可以减少对膀胱及肿瘤的挤压，淋巴切除术更简单更彻底。

保留神经血管束：根治性膀胱切除术后性功能的恢复与患者的年龄、肿瘤期别、手术是否保留神经血管束有关。Kessler[2]近期报告施行根治性膀胱切除200例患者资料，无意识保留神经血管束的患者，性功能恢复为10％，保留一侧或双侧神经血管束的患者，性功能恢复为42.5％。本组随访患者30例，平均年龄60岁，有意保留神经血管束的10例，其中有4例有勃起功能；无意保留神经血管束，术后有勃起功能者3例（随访30例）。

并发症的问题： 男性根治性膀胱切除术后的并发症大约在25％~35％。常见的并发症为肺不张、切口感染、直肠损伤、肠梗阻、淋巴瘘（或囊肿）及勃起功能障碍[1]。本组术前常规评估各重要脏器功能，及时控制感染及纠正功能失衡，完善肠道准备。术毕时盆腔两侧各放引流管一个，充分避免了盆腔积液和感染发生的可能。本组术后6例有轻度肠梗阻，对症治疗好转；1例切口部分脂肪液化，无肺、盆腔感染，无直肠损伤等并发症，无1例围手术期死亡。随访3~52个月，仅1例5个月骨转移死亡，其余复查未发现盆腔、吻合口及其他脏器的远处转移。