胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫介绍

修复晚期面瘫确实相当困难：无论是什么原因导致面神经损伤后，面神经所支配的面部表情肌也必然发生失神经萎缩、变性，最终成为无收缩功能的纤维组织。因此，患侧的面部表情活动也完全丧失。病程超过二年以上的面瘫就成为了晚期面瘫，对晚期面瘫的修复一直是整形外科的一大难题，可以说至今仍然没有十分理想的方法。整形外科的基本原则告诉我们:同物相济----就是指要以相类似的组织修复缺损。所以要修复晚期面瘫患者的面肌缺损,恢复面部的表情活动,必须移植肌肉到患侧面部，以移植肌肉的收缩功能来重建患侧的表情肌的功能。由于面部的表情活动复杂、细腻，面肌又是由多个肌群组成，而且面神经对各肌群具有多重的神经支配，表现为对面肌的收缩力量的强度、肌肉收缩的方向、各个肌群之间的拮抗与协同的力度以及各种不同表情动作的相互协调，可谓极其复杂而又因人而异。因此，仅仅移植1、2块肌肉就想重建面瘫患者的患侧多肌群复杂而又细腻的表情功能，实际上是不可能的。但是也并不是说整形外科医生对晚期面瘫的修复将是束手无策、一事无成。我们仍然可以通过整形手术改善患者两侧面部的对称性、恢复患侧某些特定的表情动作（例如微笑）。事实上面瘫患者为了掩饰自己口鼻歪斜的“笑脸”常常不苟言笑,给人以极其严肃的误解,这必然影响到面瘫患者的人际交往。如能使面瘫患者恢复自然微笑的表情,就能让患者面带笑容融入社会。微笑----这不仅对面瘫患者，甚至可以说这对每个人都是必不可少的。

修复晚期面瘫要移植肌肉重建面肌：从事面瘫修复24年的经验告诉我：由于肌肉收缩具有主动、灵活、富有弹性，以肌肉转移来替代面部瘫痪的肌肉，是以相同的组织来修复，才能使晚期面瘫患者获得最理想的效果。而用其它的组织移植，无论是静态或是动态的筋膜悬吊修复术都是无法与之相比的。肌肉转移术式可分为应用显微外科技术的游离肌肉移植术和非显微外科手术的局部肌肉转移术。由于肌肉游离移植必须进行显微血管、神经吻合术,无论是血管吻合后发生血管危象而导致肌肉坏死，还是神经移植后发生移植神经坏死、神经再生时的生长错误,长错了部位，都会造成面瘫修复手术失败。显微外科手术由于存在许多未知的不确定性,所以手术后的效果存在很大的变数。显微外科手术后,面瘫患者起码要经过近一年的休养，才能知道修复的最终效果，手术成功故然好，但谁又能保证每次手术都成功呢？据我所知,手术失败的比例并不低,只要血管、神经、肌肉任何一样组织手术后出现问题，面瘫修复就彻底失败了。为此手术医生和面瘫患者都要为手术的成败，承受巨大的心理压力和风险。可以肯定的说，任何患者和医生都不愿看到,更不愿接受失败的结果，但是显微外科手术自身的风险又该由谁来承担呢？为了避开显微外科手术风险的这个软肋，又可应用肌肉移植来修复晚期面瘫面肌的缺损，从1999年以来，在以往修复面瘫经验的基础上，我发明了应用胸锁乳突肌转移术修复晚期面瘫的新术式。该术式的基本原理就是，通过手术将患侧的胸锁乳突肌转移到患侧的口角，以胸锁乳突肌的收缩重建患者的微笑表情。由于该术式效果肯定、创伤小、恢复快，开展十余年来,已为200余例的患者手术并得到患者的接受与肯定。

胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫的特点：

1、胸锁乳突肌就在颈部，与面部较近，就近转移手术操作比较方便。

2、胸锁乳突肌的肌腹较长，可以有较大的转移范围，肌肉由颈部转移到口角是绰绰有余。

3、胸锁乳突肌的血液供应极其丰富，手术时虽然必须结扎部分血管,但不会对肌肉的存活有影响。胸锁乳突肌自身带有血管,无需再吻合血管。开展该项手术以来，未发生移植肌肉坏死的病例。

4、胸锁乳突肌的支配神经较长，在手术过程中只要注意对副神经的保护，一般不会造成肌肉瘫痪。开展该项手术以来,也未发生移植的胸锁乳突肌瘫痪。

5、由于胸锁乳突肌带有神经支配,不需要吻合神经，所以转移后立刻能够收缩活动。

6、胸锁乳突肌自身是有神经支配的肌肉,当转位到面部与瘫痪的面肌接触，胸锁乳突肌内的神经分支可以长入原来瘫痪的面肌，使其重新获得神经支配。

7、只要胸锁乳突肌的功能完好就可以进行肌肉转位修复面瘫。所以该手术的适应证很广。

由于胸锁乳突肌具有上述特点，所以采用局部转移胸锁乳突肌就避开了显微血管、神经手术的风险。乳突肌是带神经转移，也就避免了神经再生时可能出现的问题。此外还具有可能使原已瘫痪的面肌再神经化，重获收缩功能而使修复面瘫的效果得到意外之喜。从1999年开展胸锁乳突肌转位术修复晚期面瘫以来，我已经积累了200多个手术病例，到目前为止还没有遇到一例手术后完全失败的病例。当然我不能保证今后也不会发生手术失败，但是该手术的安全性、可靠性、有效性还是显而易见的。

胸锁乳突肌转位术的手术步骤及恢复过程：胸锁乳突肌转位术是整形外科手术，既然是外科手术必然要有手术切口。该项手术的切口是由面瘫一侧的耳前向下到颈部，止于颈前。手术的切口较隐蔽，切口大多是顺着皮纹方向，所以手术切口的疤痕并不明显。手术时先将胸锁乳突肌仔细分离可以避免颈部感觉神经损伤，防止术后颈部麻木。对胸锁乳突肌的支配神经必须仔细分离，避免损伤副神经，防止因斜方肌的损伤导致的肩胛活动障碍。胸锁乳突肌转位到患侧口角后就能立即提升患侧口角,达到静态时的口角对称。患者手术清醒后就能活动口角，但是由于肌肉缝合后还没有长结实，术后一个月方可按手术大夫指导的要求,进行口角的功能活动训练。手术后一周就能拆线回家休养。术后患侧面部短期是有些肿胀。6个月后,患侧面部的术后肿胀会逐渐消退，就能较自然的微笑。我总是告诉手术患者，希望手术半年后能再来复诊检查一次，如果有不尽人意的地方，只要做些门诊小手术修整就可以使面部的对称性进一步改善。同时还需要指导病人进行口角微笑动作训练，以便使微笑动作更自然、更对称，手术的效果也会变得更好。

胸锁乳突肌修复面瘫的实际效果：

典型病例 女，28岁。右侧听神经瘤切除术后6年，右侧口角活动障碍，右眼兔眼，口鼻歪斜。2005年11月，在全麻下行右侧胸锁乳突肌移位术。术中将胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与健侧上、下唇的口轮匝肌缝合后，口鼻歪斜畸形得以矫正。术后恢复顺利，一个月后已恢复口角活动。术后一年随访时静态基本对称，动态微笑自然。

胸锁乳突肌转位术修复面瘫的几点说明：

胸锁乳突肌转位术修复面瘫有其特点也有继续改良的地方。

有关问题说明如下：

1、胸锁乳突肌移位后对颈部外观及的影响：手术对颈部外观的影响主要是切口瘢痕。偶有病人因畏惧瘢痕而拒绝手术，为此，现已考虑应用内窥镜行微创供肌切取，切口缝合可应用生物组织粘合胶，尽量减少切口瘢痕。胸锁乳突肌转位后对颈部的外形没有明显影响。该术式虽然转移了患侧的胸锁乳突肌，但由于颈部的活动可通过其他颈项部肌肉来代偿。因此，术后患者均无明显的颈部活动障碍，也无明显外观畸形。只是病人在颈部旋向健侧时，或在仰卧抬头时有口角收缩，这是转位后胸锁乳突肌收缩时的正常表现，可在术前与病员讲明。除此以外，尚未发现有不良后果。但对儿童而言，胸锁乳突肌移位后，是否会影响其颈部功能及发育，尚不明确，建议儿童病例要慎重考虑采用该术式。手术对颈部外观的影响主要是切口瘢痕。偶有病人因顾虑瘢痕而拒绝手术，为此，现已考虑应用内窥镜进行微创供肌切取，切口缝合可应用生物组织粘合胶替代，尽量减轻切口瘢痕。单侧胸锁乳突肌转位后，对颈部旋转功能无大妨碍，但个别病人在手术后早期，仰卧抬头时感到费力，数月后就能适应。

2、移位后胸锁乳突肌的神经再教育的重要性：当颈部旋向健侧时，胸锁乳突肌呈现收缩，这是术后患侧口角活动的基础。由于病人对此并不了解，因此，在术前就应教会病人如何使患侧供肌灵活收缩，不然术后再让病人学会支配转位的供肌将会增加很多困难。在术后早期，患者旋转颈部时，配合健侧口角微笑，虽可呈现出“回眸一笑”的效果，但总使人感到不自然。经指导，患者在镜前反复训练，不要旋动颈部仅通过主观意念稍作低头状也能使该肌收缩，使面部的微笑更显自然，可给患者一个出乎所料的意外之喜，只要坚持训练，使之微笑动作习惯后，笑容将更加自然。作者曾医治一小患者手术后考进中学, 多年后再次见面，当年的小患者已长成大姑娘，据本人讲:上中学多年,同桌的同学经常和她拍照、谈笑都不知道她患过面瘫.由此我们也可见一斑。

部分自幼面瘫的患者，由于从小就以不苟言笑来掩饰其面部的表情，作者为他成功手术修复后，虽然转位的肌肉活动良好，但是患者仍然不习惯微笑，这就要克服心理的障碍，积极训练，敢于微笑才能获得良好的手术效果。

3、带神经血管的胸锁乳突肌具有使瘫痪的口周肌肉再神经化的作用：以往的研究证实，（作者1996年完成的国家自然基金资助课题――带神经血管的肌束使失神经肌肉重获神经支配的实验研究）当带神经血管的肌束植入瘫痪肌肉后，可使瘫痪肌肉恢复神经支配。随访病人中，经电生理检查发现，由于胸锁乳突肌移位时，肌腹与瘫痪的口周肌肉紧密接触能使瘫痪的口周肌肉逐渐恢复神经支配。在现有的病例中，病程短的病人由于口周多块肌肉的再神经化可使口角更对称，获得较好的手术效果，而病程长、口周肌肉已完全消失的病人，术后仅有单块转位的肌肉收缩，手术效果及口角的对称性就不如前者，可能与此有关。特别是自幼面瘫的病例，由于患侧长期受到健侧的牵拉及单侧咀嚼的影响，两侧面部骨骼的发育有较大的差异，术后口角虽有改善但面部整体的对称性还需要在术后行局部手术修复。

4、胸锁乳突肌转位术式的特点：应用显微外科技术动态修复晚期面瘫的手术较复杂，技术要求较高。因此，手术适应证相当严格，受到年龄及体质的限制，适合手术的病人并不多。由于手术的效果不能肯定，患者对手术效果多有疑虑而无法广泛开展。胸锁乳突肌转位术是通过移位的胸锁乳突肌的收缩来替代面肌的收缩功能，也属动态性修复，但由于避开神经再生的不稳定因素，血管吻合后的风险，因此，手术效果肯定。近期效果是令人满意的。目前我们仍在对病员进行随访，术后最终的效果还有待时间来评判，但就总体来讲，该术式具有手术适应证广，操作技术不复杂，凡训练有素的整形外科医师都能掌握。同时该术式对病员的损伤小，效果明显可靠，术后恢复快，住院时间短、费用少等特点也易被病人所接受，相信该术式能在晚期面瘫修复中发挥作用。

5、晚期面瘫的修复是一个系统工程：晚期面瘫因表情肌的瘫痪，表情功能丧失的同时继发额、眼眉、口鼻、面颊等的多样畸形出现。由于面肌瘫痪的范围、程度各不相同，面部的畸形也表现为多种多样。一次局部手术也只能矫正这一局部的畸形。因此，企望应用某一个术式就能修复晚期面瘫的全部畸形显然是不可能实现的。作者提出：面瘫治疗手术的个体化、面瘫畸形修复的系列化，其目的是希望术前能在仔细检查体症的基础上，选择合适的术式，在修复口周畸形的基础上逐步、系列的修复患侧面部的多发畸形，使修复晚期面瘫的工作做得更好。