急性破裂颅内动脉瘤的早期综合救治

【摘要】 目的 应用早期介入栓塞及显微手术等早期全程综合抢救及诊疗方法治疗急性破裂颅内动脉瘤，以期降低死亡率及病残率。提高颅内动脉瘤的诊治水平。方法5年来120例脑动脉瘤破裂出血的早期综合临床抢救诊疗方法。入院时全部在绿色通道下行生命支持治疗，急诊综合救治及脑血管造影。早期(72小时内)介入栓塞或显微手术治疗。术后立即释放血性脑脊液，抗血管痉挛，保持脑灌注，防治并发症。结果 良好98例，轻残16例，重残3例，死亡3例。治疗良好率达80％。住院期间再出血2例。导致昏迷的严重脑血管痉挛5例。结论对于颅内动脉瘤加强早期全程综合救治，早期介入栓塞或显微手术治疗，注意脑血管痉挛和脑积水防治，可有效减少住院期间再出血，防止或减轻严重脑血管痉挛和脑积水的发生，降低死亡率，改善患者预后。

1、资料及方法

1、1一般资料

男47例，女73例，年龄28~73岁，平均48.5岁，65岁6例。

1、2临床表现

所有病人均以急性蛛网膜下腔出血(或合并脑内血肿)为首发症状，其中出血1次者96例，2次及以上者24例，同时合并动眼神经麻痹5例，轻偏瘫8例，偏身感觉障碍2例，失语4例，同向偏盲2例;根据Hunt和Hess的SAH分级标准，入院时分为0级10例，I级21例，II级43例，III级37例，IV级-V级9例。

1、3影像学检查

全部病人行脑血管造影检查，120例中发现126个动脉瘤，包括前交通动脉瘤45个，后交通动脉瘤38个，大脑中动脉瘤20个，颈内动脉瘤18个，后组循环动脉瘤5个(椎基交界处2例，基底动脉顶端2例，小脑后下动脉1例)。

1、4诊疗方法

实行脑血管病人的入院绿色通道，患者进入医院，经脑CT证实为蛛网膜下腔出血，即转由神经外科(包括神经介入)医师进行全程诊治。早期全程综合救治措施：实行脑血管病人的入院绿色通道，SAH患者入NICU监护病房监护，出现呼吸衰竭者急诊气管插管呼吸机辅助呼吸，急性脑积水者行脑室外引流，止血镇静止痛通便，做好心理护理等。在入院后即行血压控制，直到动脉瘤得到控制。在患者生命体征得以稳定情况下，控制患者颅压及血压，以口服药物或静脉滴注降压药物控制血压在较低水平。一般在100/70mmHg左右，但平均动脉压不低于70mmHg。以保持脑灌注。高血压患者则控制血压在基础血压的85％左右。血压控制困难者多为颅压高所致，需同时予降颅压药物。有急性脑积水患者立即行脑室外引流术，但要避免颅压突然降低诱发出血。

抗血管痉挛：早期持续应用抗血管痉挛药物如尼莫地平注射液。术后及早应用腰穿或腰蛛网膜下腔置管释放血性脑脊液，使用3H治疗等。生命体征稳定后立即行全脑血管造影。

早期手术，全部病例均在72小时内行介入栓塞治疗动脉瘤或行显微手术动脉瘤夹闭术。其中血管内治疗85例92个动脉瘤，手术治疗35例35个动脉瘤。术后尽快释放血性脑脊液，抗血管痉挛及控制颅内压，保持脑灌注。防止并发症。

2、结果

生存者随访至少3个月。术前再出血2例。严重脑血管痉挛导致昏迷者6例。后期脑积水行分流手术8例。

死亡及致残原因：主要为术前再出血，介入栓塞不全或手术夹闭失败后再出血，脑血管痉挛及大面积脑梗塞;以及栓塞或显微外科手术技术并发症，脑血管痉挛致脑梗塞，脑积水等。

3、讨论

实行脑血管病人的入院绿色通道，是保证患者的生命危险在第一时间得到控制的关键措施。出血及再出血，急性脑积水，脑内血肿或硬膜下血肿，颅内压增高是早期危重表现的原因。呼吸不规则及停止发生于少数危重患者，此时予及时气管插管、呼吸辅助等复苏抢救，部分患者可能抢救成功。本组患者中有9例发生急性呼吸异常，予积极抢救后呼吸恢复，并行急诊脑血管造影证实为动脉瘤后急诊行介入栓塞治疗动脉瘤获得成功。其中6例患者1-2个月恢复到生活自理或半自理。有报道介绍在住院期间患者术前出血率可达16％及约1/6。破裂动脉瘤破裂出血死亡率46％。甚至达70％-90％。而多数再出血发生于2周内，最高峰在4-10天。[1-3]。脑血管造影证实为动脉瘤呈多囊，有子囊等不规则形状时提示近期再出血可能性大。术前综合救治措施就非常重要。镇静止痛：患者多有头痛等表现，可能出现躁动焦虑，导致情绪波动，可造成血压变化出现再出血可能。其再出血诱因有各种原因造成的血压突然变化。良好护理及饮食，保持大使通畅，保持严格卧床休息。心理治疗：良好的心理调节，耐心的心理治疗，稳定患者情绪，减少不良心理刺激，利于患者度过术前再出血危险期，提高患者对治疗的配合。早期手术，在患者病情及治疗条件允许情况下，及早介入或开颅手术，将动脉瘤排出到循环之外，是解决再出血最有效的措施。本组仅有2例患者术前出现再出血。

手术方法及时机选择：应当在发病后48-72小时内使用介入或开颅手术方法治疗动脉瘤。3天后患者因脑血管痉挛出现，给手术造成困难，并影响手术后效果。早期介入治疗可用于大部分急性破裂动脉瘤尤其前交通动脉瘤和后循环动脉瘤及高龄患者;早期开颅手术我们选择用于后交通动脉瘤，大脑中动脉瘤及部分栓塞治疗困难或失败的前交通动脉瘤。介入治疗动脉瘤通过血管内微导管向动脉瘤内送入微弹簧圈;部分宽颈动脉瘤辅以球囊再塑形、神经支架辅助，可实现大部分危重急症及有血管痉挛存在患者的早期治疗，而不加重患者病情。由于微弹簧圈栓塞系统操作简便、安全性高，特别适合于破裂动脉瘤的急诊、危重病人的早期栓塞治疗。[5]可做为动脉瘤患者的首选治疗方法。对于导管不易到位、过于宽颈、巨大及其它考虑栓塞治疗较困难的动脉瘤，以及栓塞治疗失败的患者，应在72小时内，在血管痉挛尚未严重前行显微手术夹闭，以便在术中清除脑内血肿及蛛网膜下腔血液，术中予罂粟碱减轻脑血管痉挛，术后及早行脑室外引流或腰蛛网膜下腔置管释放血性脑脊液，予3H治疗，减轻脑血管痉挛及造成的脑缺血。特别注意无论介入手术或开颅手术，手术全过程应注意微创观念的指导，避免计划不周，粗暴操作，加重损伤。在熟练的现代介入技术及显微外科技术下，动脉瘤手术已更加安全。血管内治疗和显微外科治疗同属微侵袭治疗范畴，各自有其优缺点。对于大部分颅内动脉瘤来讲，二种方法均可选用，并可取得良好效果。

术后并发症防治：脑血管痉挛：术后及早行脑室外引流或腰蛛网膜下腔置管释放血性脑脊液，保持引流高度，保持颅压相对稳定。同时注意控制颅内压及保持脑灌注。再出血：介入栓塞或动脉瘤夹闭术后应复查脑血管造影检查动脉瘤栓塞及夹闭是否可靠，及早安排进一步诊治。本组介入栓塞或动脉瘤夹闭术后各有一例患者因再出血入院，DSA证实为栓塞率80％及夹闭不全所致。脑积水：为后期常见并发症，发生率一般为20-30％。出现原因为蛛网膜下出血后脑室阻塞及蛛网膜下腔回吸收障碍。出血后及早、反复腰蛛网膜下腔放液及充分脑脊液置换，减少血细胞及代谢产物对脑脊液循环的影响，可减少出现脑积水的发生及程度。如脑积水持续存在，则应采取脑室分流手术。本组8例出现后期脑积水，予分流手术后好转。

早期综合救治措施的实施，包括实行院内脑血管病诊疗绿色通道，危重患者的生命支持和复苏，有力的术前再出血控制，早期脑血管造影，早期动脉瘤介入栓塞或显微外科手术治疗，早期控制血压颅内压及全程脑血管痉挛防治，及时处理蛛网膜下腔积血及颅内血肿，是抢救患者生命，促进生活能力及功能恢复，减少并发症的有效方法。