结直肠癌术后随访小细节

结直肠癌术后定期复查是尽早发现结直肠癌术后局部复发及远处转移的关键措施，而只有尽早发现问题并正确治疗才能提高治疗效果和延长病人生存时间，因此结直肠癌术后规范随访的重要性不言而喻。

因为结直肠癌术后复发和转移大多数发生在治疗后2年以内，约占80％，因此2年以内需要密切复查，需要3月复查一次，少数病人复发转移发生在治疗后3-5年，约占10-20％，因此术后3-5年仅仅需要6月复查一次即可。大多数肿瘤在治疗后5年内不复发则再次复发的机会就很少了，所以就已经接近治愈，约等于临床治愈率，故5年后仅需1年复查一次就足够了。

根据结直肠癌术后复发转移规律2015年卫生部中国结直肠癌诊疗规范对结直肠癌治疗后推荐的随访方案如下：

1、病史和健康体检，每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。

2、监测CEA、CA199，每3-6个月1次，共2年然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。

3、腹腔和(或)盆腔超声检查每3-6个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。胸部X线检查每6个月1次，共2年，2年后每年1次。

4、胸腹和(或)盆腔CT或MRI检查每年1次。

5、术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3-6月行肠镜检查。

6、PET/CT不是常规推荐的检查项目。

说明：高危是指病理报告提示淋巴/血管浸润、分化差等危险因素。无以上高危因素即归属为中危。

然而仅仅掌握以上随访复查方案是远远不够的，还有几个细节问题尤其需要引起重视，细节的忽视可能导致灾难性后果。

第一，虽然结直肠外科医生均知道结直肠癌术后1年复查一次肠镜，但是凡是术前因肿瘤梗阻电子结肠镜检查未完成全结肠检查者建议术后3-6月行肠镜检查却经常被忽略。笔者临床工作中屡次碰到结直肠癌术后1年到数年再查电子结肠镜发现结肠癌病例，而且发现时往往不是早期，显然结直肠癌术后结直肠癌随访的不规范导致这些让人扼腕叹息的情况发生。因为临床上结直肠多发癌占6％-8％，如果术前没有完成全结肠镜检查则对全结肠整体情况把握并不全面，因此有可能漏诊，通过术后早期电子结肠镜检查可以尽早发现其他病灶，或者切除息肉预防再发肠癌。除了术后3月电子结肠镜外还可以通过以下几个措施避免漏诊。首先结直肠癌患者术前均行全腹部增强CT，术前仔细阅片，排除已知结肠癌病灶之外的多发病灶，其次术中应该对全结肠进行探查也可发现其他病灶，这两种方法发现多发病灶具有前瞻性，可以术中同期处理，对患者最有利，因此非常重要。术后3月电子结肠镜检查其实也只是补救性方法，显然不及前瞻性诊断意义重大。

第二，结直肠癌术后随访胸部X线及腹盆腔部超声检查应该被胸腹盆腔CT取代。结直肠癌术后随访检查的目的只要是早期发现结直肠癌术后远处转移及局部复发，显然胸部X线及腹盆腔部超声对早期诊断远处转移及局部复发的价值非常有限，因为胸部X线对肺部小直径占位性病变无法诊断，腹盆腔部超声检查受主观及客观因素影响很多，因此只有增强CT检查才能在结直肠癌术后远处转移和局部复发的诊断中发挥重要作用，同时在2016年NCCN指南中已经没有推荐在结直肠癌术后随访中使用X线及腹盆腔部超声检查。

第三，在结直肠癌术后复查时对患者进行体格检查非常重要。结直肠癌术后复查不仅仅是验血和各项检查，病史及体检也非常重要，通过病史可以针对患者各种术后并发症并及时处理以提高患者的生活质量，而体检同样在诊断疾病及治疗并发症中发挥重要作用。

直肠指诊可以尽早发现直肠肿瘤局部复发，笔者在临床实践中多次通过直肠指诊发现肠镜检查忽略的局部复发，因此结直肠外科医生都应该练成“一指神功”，同时在直肠癌术后进行有效的直肠指诊还可以及时处理直肠癌术后吻合口狭窄等吻合口并发症，特别是低位直肠癌术后行保护性造口的患者尤其要重视术后定期直肠指诊及时处理术后吻合口狭窄，对于吻合口狭窄早期处理非常简单，而一旦狭窄加重完全闭合则增加处理的难度。另外腹部体检可以早期发现FAP患者术后腹壁硬纤维瘤后给予早期手术治疗，一旦疾病进展则失去手术时机。