汹涌澎湃~~~----先心病术后胸腔积液的原因及转归

有些先心病术后的患友及其家属对术后胸腔积液，有些疑问，特抽时间说说先心病术后胸腔积液的情况。实际上，先心病术后胸腔积液的发生率比较低，也比较特殊，要说清楚该问题，我们首先要搞清楚什么是胸腔积液。

正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床上就会产生胸腔积液（Pleural effusion，简称胸液）。也许有人会好奇，胸膜腔是什么呢？胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，这个腔隙就叫胸膜腔。北京阜外医院小儿心脏外科李巅远

胸膜腔示意图

那么问题来了，在什么情况下胸膜腔的积液会增多呢？也就是说，引起胸腔积液的原因是什么呢？

一般大家听到最多的胸腔积液很可能是这样的：听某人得了肺结核，过段时间又说有胸腔积液了，或者某人患肺癌了，一段时间后说有胸腔积液了，等等类似的情况，所以引起胸腔积液的原因很多，大体总结如下：

一、胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，会产生胸腔漏出液。

二、胸膜毛细血管通透性增加

如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、胸膜肿瘤（间皮瘤)、肺梗死、膈下炎症(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等，会产生胸腔渗出液。

三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。

四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症

淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。

五、损伤所致胸腔内出血

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，会产生血胸、脓胸、乳糜胸。

各位看官，是不是已经被漏出液和渗出液的名称搞晕了？问题来了，大家会问：李大夫，你介绍的如此详细，然而我们还是搞不清楚。是的，我们开篇洋洋洒洒说一大篇，就是要抛砖引玉，给大家一个基本的知识普及而已，那么现在言归正传，我们还是来说说先心病术后胸腔积液的事儿吧。

有些先心病患儿在术前或多或少有慢性心功不全也就是慢性心衰的情况，如进行性的劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、颈静脉怒张、双侧肺罗音等，当患儿手术后，有些心功能恢复不好的患儿，就会出现胸腔积液，常为双侧性，为漏出液。一般多见于前期为左心衰竭，后期又出现右心衰竭的患儿。这也就是先心病患儿术后为什么要常规口服地高辛等强心类药物，目的就是要增加心肌收缩力，保护心肌，纠正心衰，同时口服利尿剂和补钾，就是同时加大液体流出，共同防止胸腔积液的发生，随着心衰症状的改善，这种情况的胸腔积液大多能自行消退。

图为胸腔积液

那么，是什么样的先心病容易发生胸腔积液呢？

复杂性紫绀性先天性心脏病，术后容易发生胸腔积液。比如：三尖瓣闭锁，或者只有一个功能心室的多种复杂先心病，在术后常会发生胸腔积液。1971年，Fontan等首次报告了用Fontan手术治疗三尖瓣闭锁获得成功后，就命名为“Fontan手术”，该手术被广范应用于治疗只有一个功能心室的多种复杂先心病。Fontan手术是在双向 Glenn术的基础上进行改良，将体循环静脉血不经过右心室直接引流入肺动脉从而使体、肺循环分开，减轻左心室负荷的一种姑息术式。目前以心外全腔静脉－肺动脉吻合为最佳方案。

1、双向格林手术：对于年龄偏小，肺血管发育不理想的患儿，先行双向格林手术(上腔静脉与肺动脉连接），改善缺氧，促进肺血管发育，减轻心室负荷，远期随访，对满足条件的患儿完成二期全腔静脉肺动脉连接术。

2、全腔静脉肺动脉连接术：将上下腔静脉与肺动脉全部连接起来，对肺血管发育偏差的患儿，可同期行开窗术。

各位患友看后，我想还是比较茫然的，因为这些复杂性先天性心脏病的手术，有的时候即使是工作了十几年的心外科大夫都搞不清，更何况是患者了。这个都不要紧，你们需要知道的就是全腔静脉吻合术的患者术后最容易发生胸腔积液了。

Fontan术后胸腔积液发生率15％-45％，长时间的胸腔渗出造成淋巴细胞和血浆蛋白的大量流失，导致细胞免疫和体液免疫能力下降，增加术后感染机会，延长住院时间。

Fontan术后顽固性胸腔积液的原因尚不十分清楚，据文献研究报道，有以下几种原因：

1、手术年龄偏大：随着年龄增长，心脏的容量负荷增加，心肌收缩力和心脏顺应性下降，心房压上升导致肺静脉回流受阻；随着心脏的容量负荷增加，心脏增大，房室瓣环变形造成房室瓣关闭不全，导致心房压上升导致肺静脉回流受阻；随着年龄增长，缺氧加剧，主肺动脉之间的侧支血管增多，导致肺动脉血流量及心室容量负荷增加，导致肺动脉压增高。

2、Nakata肺动脉指数较低：Nakata肺动脉指数小于250mm2/m2表明肺血管发育较差，属Fontan手术的高危因素。Nakata值低，往往预示着Fontan术后肺静脉压升高，全身淋巴回流受阻，所以胸水、腹水和心包积液的发生率高。

3、长时间体外循环和主动脉阻断：体外循环大于120min和主动脉阻断大于60min，预示Fontan术后发生胸腔积液的可能性大大增加已被很多专家的研究所证实，因为长时间体外循环会损伤毛细血管的完整性导致毛细血管渗漏综合症，Fontan术后静脉压上升更加剧了这一损害，导致顽固性胸腔积液的发生。长时间的主动脉阻断造成心肌细胞的大量坏死，严重损害心肌收缩力和心室顺应性，静脉压明显上升，发生胸腔积液的可能性增加。

胸腔积液发生的初期，对于人体的影响并不明显，很多患者没有自觉的症状，但如果真正感到不适，那么病情已经发展到一定的程度了。常见的症状一般有以下几种。

1、咳嗽：患者在用力咳嗽的时候会伴有胸痛，严重的患者深呼吸的时候都会感觉胸部刺痛。

2、呼吸困难：少量的胸腔积液并不会出现呼吸的障碍，可能会感觉胸闷。但当积液到达一定的量，就可能出现明显的呼吸困难，此时上述的胸痛可能会得到一定的缓解。

3、全身的症状：不同类型的胸腔积液会出现不同的全身症状。这里只说先心病术后的胸腔积液：表现为呼吸困难、气促、脸肿、呼吸快、嘴唇紫、孩子哭闹烦躁等异常。

4、检查异常：少量积液时可有胸膜摩擦音，典型的积液体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失，中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音，大量积液气管向健侧移位。

图为胸腔积液的X光片表现

最后给大家讲讲Fontan术后发生胸腔积液的处理，少量的胸腔积液若放不出去，可以保守治疗：严格控制入水量，加强利尿，一定不能给孩子吃得过饱，饮水过多。

积液量少于200毫升者可无症状 ，中等量或大量积液时患儿（者）可出现呼吸困难，可以采用红霉素胸腔注射的胸膜固定术，相对于其他方法，胸膜固定术具有创伤小、安全、简便、可重复操作等优点，相对于其他如滑石粉、四环素等药物，红霉素价格低廉、副作用小、来源广泛，较适宜于儿童使用。由于胸膜固定术是通过无菌性炎症反应达到封闭胸腔的目的，因此进行胸膜固定术时，镇痛是操作成功与否的关键。胸腔积液较多时，红霉素稀释，单次胸模固定效果可能不理想，可多次胸腔注射（一般间隔3天左右）并逐步加大红霉素剂量，最终大部分患者能治愈胸腔积液。

图为房坦术后患儿胸腔积液引流情况

其它类型的胸腔积液，比如：

1. 术后胸膜破裂，导致心包内的积液流入到胸腔，形成胸腔积液，这种通过一次性积液穿刺就能解决。

2.动脉导管未闭结扎术的患者，术中有可能伤及胸导管，形成乳糜胸。术后要禁食含高脂肪类的食物，引流，必要的时候需要再次手术处理。

3.肺组织破裂，感染，渗出等。

根据上述描述，大致先天性心脏病术后胸腔积液分为三种:

一、心衰导致的胸腔积液，通过强心，利尿，补钾和积液穿刺引流可以治愈。

二、先天性复杂性紫绀性心脏病，全腔静脉术后的胸腔积液，一般为乳糜液，可以通过引流，利尿，控制饮食，减少脂肪类的食物摄入，胸腔内注射一定的胸腔粘连剂等综合措施，可以处理。在三种情况中，这类的胸腔积液是最难治的，时间长，花费多。如果有该病的患友和家属，一定要有充分的思想准备。如果胸腔积液或者腹腔积液不能愈合，就说明病情到了晚期，那实在是没有办法了。好消息是这种发生率比较低。坏消息是一旦胸腔积液长期不好，就说明预后不好。

三、其他原因的胸腔积液，通过积液穿刺，引流，禁食，必要时根据病情可二次手术处理。

好了，各位患友，小结一下，先天性心脏病术后的胸腔积液，发生率相对比较低。即使发生，相应的处理手段完善，措施多，大多数能够康复治愈。好了，有问题下次见！

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