肾性血尿论治

不管从辨病论治还是辨证论治，或是近来提出的微观辨证的方法来看，肾性血尿或许均属中医“血证”中的“溲血”、“尿血”范畴。以此出发，取方用药，均能取得一定的疗效，这一点不容否认。

但事实上，乃有许多血尿患者病因复杂，病情多变，运用“治血”各法，虽能取一时之效，但是反反复复，很不稳定，从一定程度上来讲，说明这部分患者“治血”只是治标之法。兹举几例临证中偶得的血尿病例，以期与同道共同进步。

一、健脾和胃法取效

患者，女，35岁，2009年7月8日就诊，诉肾性血尿史3年余，镜检红细胞+－++之间，无蛋白尿，肾功能正常，无高血压史，无眼睑及双下肢浮肿史。中药治疗2年余，反反复复。近3个月来常因服食中药而觉胃脘不适，恶心欲呕，胃纳欠佳，大便不实。遂于2周前停药，今查尿常规示镜检红细胞，遂来就诊。

观前医，长期运用健脾补肾加凉血之法，虚实结合，补中有泻，治疗还是有章有法，但患者胃脘不适、大便不实，舌淡苔净，边有齿痕，脉细，不宜再运用凉血及滋补之药，故单纯使用健脾和胃法，处方如下：

党参12炒白术15白扁豆9茯苓12米仁15砂仁（后）3山药15姜半夏12陈皮9竹茹9生谷芽12炙甘草3。7剂。

7月15日患者复诊，诉无胃脘不适，大便调，纳可，尿常规示红细胞，认为本次中药药少，口味清香，愿意再次服药。遂于上方去生谷芽，加防风3，夜交藤15，*14剂。

二周后，患者复诊，诉无特殊不适，尿常规红细胞（2-3）/HP。此后长期服用本方半年，随访至今血尿均在正常范围。

体会：尿血一证健脾补肾是治本常法，然临证之时每每随手而加凉血止血数味，几成习惯。本例患者长期服用凉血补肾中药，实是有碍健胃，若非胃脘不适，不会舍去凉血止血之品。本次治疗虽未用一味止血药而尿血得以长期稳定，所以中医治病尚需对症用药，有是症用是药，有时不能囿于套路。

二、解表宣肺法取效

患者，男，52岁，2009年5月22日就诊。诉慢性肾炎血尿10年余，镜检红细胞，无蛋白尿，高血压史10年，服用珍菊降压片，维持在130/85mmHg。曾长期服中药，疗效一般，故一年前以肾炎康复片代替。本次于一月前感冒发热，服用抗生素后咳嗽频作不休，咯痰，色白、质粘，咽痛，舌暗红，舌尖尤甚，苔薄黄。查尿常规红细胞。遂拟解表宣肺止咳法，予三拗汤合止嗽散加减，处方如下：

水炙麻黄9杏仁12炙甘草3白前12桔梗3紫菀12款冬15荆芥炭12桑白皮12黄芩9天将壳12姜半夏12竹茹9牛蒡子15川贝母9、7剂。

5月29日复诊，诉感冒已痊愈，尿常规红细胞4-5个/HP，同时长期便秘亦通，浑身舒畅，甚为喜悦，唯时有腰酸。遂鼓励其继续服用中药，方拟健脾补肾法加减。二周后，患者复诊，诉症虽无特殊不适，但大便不通，腰酸不减，尿常规红细胞。遂于前方加润肠通便之药，并加强凉血止血。二周后患者大便仍不通，腰酸不适，尿常规红细胞，并要求继服5月22日方。细问病情时，诉时有咽痛，尿黄赤。舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。宣肺泻热法治之，5月22方减天将壳、紫菀、款冬，加郁李仁5，7剂。

二周后，患者诉大便日一行，腰酸明显好转。尿常规红细胞。予上方减水炙麻黄，加贯仲炭12，桑叶10，麦冬12。随访尿常规至今稳定。

体会：肾炎血尿，中医传统认为其发病与肺脾肾三脏关系密切，而稳定期治以脾肾，急性肾炎或慢性肾炎合并上感后急性期，多从肺论治，大多中病即止，长期使用有违常道。本例因感冒使用解表宣肺法获效，而改用健脾补肾后，不但尿血增加，腰酸、便秘各症亦出现，后根据时有咽痛、尿黄赤、舌尖红等症状，坚持宣肺泻热之法，尿血稳定，各项临床症状亦随之改善。所以，尿血患者病因不同、体质不同、症状不同，治疗原则也要因人而异。

三、疏肝解郁法取效

患者，女，31，2009年8月22日来诊。诉发现单纯性肾性血尿3年，血尿最高。长期使用健脾补肾活血止血法，血尿控制。但近来，由于其夫因病住院治疗，故心身疲劳，病情出现波动，血尿++，腰酸乏力，夜寐欠佳，便秘，舌红苔净，脉小弦。遂于上方加强益气安神。

9月5日复诊，尿常规红细胞，腰酸乏力改善，夜寐欠佳，大便二日一行。详问病史，素来情绪急躁，家中锁事动则易怒（近来尤其甚），小便灼热黄赤，月经时前时后不定期。遂予清肝疏肝之法，方拟如下：

柴胡12，半夏12，黄芩12，香附12，生军9，枳实18，郁李仁6，火麻仁12，炒山栀12，茜草根12，贯仲炭12，血见愁30，荠菜花30，仙鹤草12，旱莲草15，炒龙齿15，陈皮6，竹茹6。14剂。并予精神安慰，放松心情。

二周后复诊，尿常规红细胞5－6个/HP，精神可，大便日一行，寐安。上方减贯仲炭，血见愁，荠菜花，仙鹤草，再进14剂。二周后，尿红细胞1－2个/HP，上方加玄参12。随访至今诸症皆安。

体会：有部分血尿患者，脾气急躁易怒有之，情绪低落善太息者有之，焦虑不安失寐者有之，女性并伴有月经不调症状。《医学心悟》云：“肝火盛，亦令人尿血”。此类患者选用疏肝、清肝、养肝之法，不失为一种可行的方法。临证治疗需详查病史，心身同治。

四、调经法取效

患者，女，15岁。2010年1月30日初诊。反复镜下肾性血尿10年。患者母亲代诉自幼年起就发现有镜下血尿，红细胞。10年中，反复用中药清热解毒、凉血止血的方法治疗，一般维持在RBC6～8，没有蛋白尿及高血压。08年9月1日，患者月经初潮后，时隔半年月经再次来潮，此后月经周期一直延后经常3～4月一行，且经量很少。09年初起，开始出现反复流鼻血而不止的症状，经五官科检查为：鼻粘膜充血，血管易脆破。五官科予清热泻火、凉血止血的中药治疗。刻下患者，神疲乏力，肢体困重，偶有腰酸、畏寒，体型偏胖，面目浮肿，双下肢不肿，纳可便调，月经已3月未行，偶有少腹胀痛，经常出鼻血，舌淡边有齿印苔薄腻，脉细。尿常规示：RBC3～4，余为阴性。治以祛瘀通经，行气化痰，处方如下：

当归12克，川芎6克，桂枝6克，桃仁10克，红花10克，香附12克，川楝子10克、延胡索10克，路路通12克，泽兰12克，泽泻12克，益母草30克，川牛膝12克，石菖蒲12克，远志3克，青礞石30克（先煎），砂仁3克（后下），甘松3克×7帖2月6日复诊，月经未行，面目浮肿明显减轻，精神好转，服药一周内未有鼻出血，尿常规示：RBC2~3。舌脉如前。上方加三棱12克，莪术12克。×14帖二周后，诉月经已至，量少，色红。仍有腰酸、神疲、畏寒，面目浮肿已退，无鼻出血。尿常规示：RBC（－）。舌淡苔薄，脉细。伍入补肾温阳，益气养血数味。随访至今，诸症悉安。

体会：此患者先天肾气不足，故从幼儿起就出现镜下血尿，因有长期服用清热解毒、凉血止血的中药，虽使血尿得以控制，但是苦寒之品容易损伤肾阳，凉血之药容易止血留瘀，患者在13岁月经初潮后，月经周期经常延后甚至半年一行，其病机既有肾气不充，但更与寒凝胞宫，冲任瘀阻有关。由于胞脉瘀阻，经血不能如期而下，故上逆为鼻衄。先以活血通经，理气化痰，经来则邪有出路，继以培补收功。此患者诊治中，虽用大量活血破瘀及温阳豁痰之药，但其血尿并没有加重，且鼻衄也为复发，说明从全身整体调其阴阳，先通地道，再补肾阳的方法有助从根本上治疗其血尿病症。

肾性血尿病，由于病因病机的错综复杂，尚因年龄、性别、性格及职业家庭背景等不同，治疗方法也各有不相同。随上述几例外，尚有因通过治疗慢性过敏性鼻炎、慢性胃炎及胆囊炎等疾病后获愈者，临证治疗时也是九曲十八弯。若遇久治难效的病患，临证定要详查病史，辨证要细细入扣，处方要细致谨慎。因此，在一定程度上，血尿的治疗是更能体现中医学“整体观”和“辨证论治”思想的。诚然，目前实际临床上辨病论治也是中医临证不可或缺的方法之一，也应随着科学的进步加以吸收发展。

[基金项目]上海市教育委员会E-研究院建设计划项目资助，项目编号：E03008。上海市教委高校创新团队项目资助。