股骨大粗隆结核

【病理与病理生理】

股骨大粗隆结核可分为骨型和滑囊型两种。在骨结核中，以中心型为多见。骨型结核的脓液可穿破大粗隆到附近的滑囊，引起继发性大粗隆滑囊结核，反之，大粗隆滑囊结核也可腐蚀大粗隆骨质，引起继发性骨结核。

无论是骨型或滑囊型结核，所产生的脓液常流注至大粗隆外侧、前方和后方;偶尔沿臀中肌、臀小肌向上流窜，或因重力而向下流注于阔筋膜与股外侧肌之间。有时也可到达膝关节附近，甚有穿破膝关节囊，引起膝关节结核者，脓肿破溃形成窦道。长久的脓肿可发生钙化。

大粗隆结核有时会波及髋关节。侵入的途径可以穿破股骨颈，也可穿破股骨头。如发生于儿童，病变附近组织可以充血，刺激股骨上端骨骺，加速发育，致使股骨颈干角增大，最大达150°，使患侧比健侧长1～2cm。

【诊断要点】

临床表现

1、症状和体征　早期症状不明显。疼痛、肿胀和压痛限于局部，跛行与髋关节功能受限不明显。故常被，直至出现脓肿时方就诊。脓肿溃破形成窦道。

2、X线表现　骨型结核X线片可见典型的骨松质结核改变;滑囊型结核见软组织肿胀和局部骨质疏松。脓肿在晚期常发生钙化。

鉴别诊断　骨型结核的诊断一般都比较容易，应与类风湿性大粗隆滑囊炎、骨巨细胞瘤、骨转移瘤、慢性骨脓肿相鉴别。滑囊型结核的诊断则比较困难，首先要排除下垂脓肿的可能，还应与非特异性滑囊炎、脂肪瘤等作鉴别。

【治疗概述】

因大粗隆结核侵入髋关节的机会不多，故对无明显死骨的病例都可采用非手术治疗。脓肿可穿刺排脓，并局部注入抗结核药物。如治疗无效，则采用病灶清除术。该部位表浅，无重要组织，手术显露容易。但是因为X线片表现的病灶要比实际病灶的范围小，所以应充分显露病灶，彻底切除，否则可能复发。

手术切口以大粗隆为中心，做向前凸出的纵弧形切口，若脓肿离大粗隆较远，可另做切口，以股骨大粗隆为中心，十字切开阔筋膜，切断髂胫束，将阔筋膜张肌向前牵开，臀大肌向后牵开，显露大粗隆。为进一步显露大粗隆顶部病灶，有时需将臀中、小肌在离开止点1cm处切断。同样，为了显露大粗隆下部病灶，有时须将股外侧肌上端向下剥离。

充分显露大粗隆后，就做病灶清除，此时注意勿遗漏各肌间隙中流注的脓肿，滑囊结核应尽量切除整个滑囊。骨型结核应将骨洞扩大，将病骨和死骨刮净。局部骨质缺损较多，空腔较大，同时无混合感染者可取同侧髂骨移植，充填骨腔。有混合感染者可用阔筋膜张肌带蒂肌瓣植入。

为了防止术后伤口积血、积液，可用“8”字绷带将创口加压包扎。术后病人卧床3~4周，如骨质破坏多，起床和负重的时间也适当推迟。