从新英格兰医学杂志最新报道谈无症状颈动脉狭窄的诊疗决策

近期，新英格兰医学杂志连续发表2篇针对颈动脉狭窄外科治疗两大手段――颈动脉内斑块切除术CEA、 与颈动脉支架成形术CAS、对比的多中心RCT文章，分别是ACT-1的5年随访和CREST的10年随访结果。新结果的发表对多年来一直处于争议的无症状性颈动脉狭窄的外科干预策略又有哪些新影响？现在就让我们整理一下这两篇文献带来了哪些新信息。

一、啥是ACT-1 和CREST试验？

Asymptomatic Carotid Trial (ACT)

一项前瞻性多中心随机对照研究。对比无症状性重度颈动脉狭窄患者接受带有脑保护装置的CAS和CEA疗效。共计纳入1453名患者，共随访5年。主要随访指标：术后30天卒中、心梗和死亡；术后1年内同侧卒中；术后5年卒中和死亡。

Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)

一项前瞻性多中心全球117个中心、随机对照研究。对比重度颈动脉狭窄患者包含症状性和无症状性、接受CAS和CEA疗效。共计纳入1453名患者，随访10年。主要随访指标：术后30天死亡、卒中和心梗；术后5年同侧卒中；术后10年同侧卒中。

二、最新的ACT-1和CREST试验的主要结果有啥？

ACT-1主要结果

一言以蔽之，CAS对无症状性颈动脉重度狭窄的中远期疗效不比CEA差。

1、患者一般资料：年龄小于80岁平均67.8岁、，患有＞70％平均73％、重度颈动脉狭窄超声或造影证实、，无手术并发症的高风险，无与颈动脉狭窄直接相关的临床症状。

2、主要终点术后30天卒中、心梗或死亡，术后1年同侧卒中、发生情况：

CAS并不劣于CEA3.8％ vs. 3.4％，P=0.011、

3、其他指标

术后30天：

同侧小卒中CAS发生率高于CEA，但无统计学差异。颅神经损伤、周围神经损伤、非脑血管出血、内膜切除术或穿刺部位血肿的复合发病率CAS低于CEA，但无统计学差异。见下表、

术后1年：

死亡、卒中、心梗复合终点：CAS与CEA两组无明显差异3.8％ vs. 3.4％、

术后5年：

同侧卒中发生率：CAS与CEA两组无明显差异0.5％/年vs. 0.4％/年、

CREST主要结果结合2010年报道结果、

一言以蔽之，CAS与 CEA在10年随访结果中无明显差异，对症状性和无症状性患者的亚组分析均得出一样结果。

1、术后30天：

卒中发生率CAS显著高于CEA4.1％ vs. 2.3％，P=0.01、，心梗发生率CAS显著低于CEA1.1％ vs. 2.3％, P=0.03、，死亡率无差异。见下表、

2、术后5年：

同侧卒中CAS与CEA无明显差异0.7％/年 vs. 0.6％/年、。

3、术后10年：

主要复合重点发生率卒中、心梗或死亡、CAS与CEA无明显差异11.8％ vs. 9.9％、。

进一步的亚组分析结果显示：症状性及无症状颈动脉狭窄患者组中，主要复合终点事件卒中、心梗或死亡、上的发生情况CAS与CEA无显著差异。

三、对于无症状性颈动脉狭窄患者，要不要外科干预？

ACT-1和CREST两大研究，只为我们在无症状颈动脉狭窄外科干预时CEA和CAS选择，提供了临床依据。但这类患者是否必须都接受积极的外科干预，仍不得而知。谈到这里，不得不提出另外两个试验――ACASAsymptomatic Carotid Atherosclerosis Study、和ACSTAsymptomatic Carotid Surgery Trial、。

ACAS是CEA+BMT最佳药物治疗、 vs. CEA 治疗无症状性颈动脉狭窄之最早RCT，而ACST是CEA+BMT vs. CEA 治疗无症状性颈动脉狭窄之最大样本量RCT。

两个研究结果非常有趣：给人的第一印象是CEA与BMT相比，确实可降低卒中风险。见下表、

但由于仅靠BMT治疗，患者发生卒中的风险也已经降得很低，也就是说每接受CEA治疗的1000例无症状患者中，真正得到预防卒中获益的仅有约50人，可见绝大多数患者仅需BMT干预就不会发生卒中。见下表、

因此，在北美、大洋洲、英国、欧洲等多个国家和地区的指南中，有关无症状颈动脉狭窄患者何种情况下推荐外科干预的描述中，频繁出现了这样一个单词“highly selected”患者，对于“highly selected”患者，推荐积极的外科干预。

四、如何甄别“highly selected”患者？

笔者认为，所谓“highly selected”患者，是指风险指数高、未来易进展并引起卒中等不良预后的一部分患者，应充分术前评估、严格把握手术指征，做到“highly selected”。满足以下几点者，可能与高脑卒中风险密切相关：

重度狭窄

狭窄进展

低回声斑块

不规则斑块

斑块计算机分类

1、Geroulakos 1型/2型斑块者，卒中风险增加见下表、

2、斑块面积、管腔旁暗区面积(Juxta-luminal Black Area)较大者，卒中风险增加见下表、

ACSRS 风险预测运算法则

Naylor 等制定了GSM、斑块面积与卒中风险的相关性量表GSM越小、面积越大，卒中风险增加见下表、

斑块内出血

TCD提示栓塞

CT/MRI示无症状梗死

讲到这里，大家可能觉得具有以上几点的就属于“highly selected”患者患者了吧？可是Ann Intern MedIF=17.81、最新的文献报道又“啪啪的打脸了”。人家说“目前无准确经验或可靠风险分层工具来区分外科干预与BMT患者卒中风险高低”。

五、小结与展望

1、针对无症状性颈动脉狭窄，BMT几乎适用所有患者。需遵循“OIIP”原则，即“Optimization优化、, Intensification强化、, Individualization个体化、, Precision精细化、”。

2、需严格选择患者进行外科干预。

3、CEA是金标准，但CAS的地位逐渐提高，最新研究结果提示已与CEA旗鼓相当。

4、优化外科干预的措施，减低各类并发症。需遵循“4S+1A+1D原则”即“Simple简洁、, Safe, Short, Save, Avoidance Durable”。

5、期待新研究给出答案――SPACE2 /CREST2

结语

新英格兰医学杂志的这两篇最新报道，进一步提升了CAS的地位，并一定程度上撼动了CEA传统意义上“金标准”的位置。但对于无症状性颈动脉狭窄患者外科干预与药物治疗的选择，尚需进一步的研究证实。

“If winter comes, can spring be far behind?”，相信随着SPACE2 、CREST2等研究的进行和结果公布，还有可能有更多改变甚至颠覆现有临床思维的结果问世，这就是循证医学的魅力。我们拭目以待的同时，也要充分发掘整合国内优越的患者和医疗资源，合作共赢、设计临床研究，拿出我们中国的数据。

第五届中华颈动脉外科高峰论坛暨国际颈动脉外科峰会CCS 2016、将于2016.04.22-24上海举办，希望各位同道届时莅临，共话我国颈动脉外科发展之路。