重新认识血管痉挛性心绞痛

血管痉挛性心绞痛（Coronary Spastic Angina，CSA）指心外膜下冠状动脉（冠脉）主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，导致管腔不同程度闭塞，支配心肌区域产生透壁性或非透壁性缺血，心电图表现为相应导联ST段抬高或压低，临床表现为缺血性胸痛症状[1]。流行病学研究表明CSA的发病率并不低，在亚洲国家更是一种常见病。2000年日本一项针对2251例心绞痛患者的多中心研究表明冠脉痉挛检出率竟然高达40.9％ 。

1、从变异型心绞痛到血管痉挛性心绞痛的概念演变： 变异型心绞痛概念最早由Prinzmetal于1959年首先提出，命名集中体现了该疾病临床表现与劳力性心绞痛的不同，即在危险因素、临床表现、心电图改变、治疗方法等方面均存在“变异”之处。其中核心的“变异”是 “静息性胸痛发作时检测到一过性ST段抬高”，是变异性心绞痛的诊断关键所在。

随着冠脉造影和药物激发试验的开展，研究证实变异型心绞痛的发病机制是冠脉痉挛。冠脉痉挛不完全闭塞导致非透壁性缺血时，临床表现为胸痛伴ST段压低；冠脉痉挛完全闭塞导致透壁性缺血时，临床表现为胸痛伴ST段抬高（即经典的变异性心绞痛）。令人意外的是，冠脉痉挛时ST段压低较抬高更为常见[2-4]。Ong等[5]在CASPAR研究中发现所有ACH激发试验阳性患者在CCU病房遥测期间，未发现1例“胸痛伴一过性 ST抬高”的所谓冠脉痉挛的经典现象。

由此可见，变异型心绞痛的概念更为窄义，相当于血管痉挛心绞痛的一种少见亚型；而CAS更广义更客观，采用CAS命名更有利于疾病诊治。但由于国内激发试验开展较少，CAS的诊断在很大程度上仍然依赖于临床和心电图特点，因此在今后相当长的时期内，变异型心绞痛的概念还将继续沿用。

2、血管痉挛广泛参与冠心病的发生发展过程:原先认为，冠脉痉挛常发生在正常冠脉基础上。但研究发现，冠脉痉挛部位常有不同程度的狭窄存在。即使冠脉造影未发现狭窄病变（所谓正常冠脉），血管内超声检查在痉挛部位仍显示有明确的粥样病变。进一步研究发现药物激发痉挛的冠脉节段容易斑块进展，说明痉挛反过来也可促进斑块形成。可能机制为冠脉痉挛时血流减少甚至停滞，激活血小板和凝血系统，引发血管平滑肌增生。

早在7 0年代就已经认识到冠脉痉挛不仅是变异性心绞痛的关键环节，而且参与不稳定型心绞痛、心肌梗死和心脏性猝死等多种类型急性冠脉综合征的发生。在临床上不少急性心肌梗死患者急诊冠脉造影只显示极轻微病变；或者仅仅硝酸甘油冠脉内注射便可再通完全闭塞的冠脉，提示痉挛可能发挥重要作用。CASPAR研究[5]纳入488例疑诊急性冠脉综合征的胸痛患者，冠脉造影发现1/3的患者并无罪犯病变，其中50％ACH激发冠脉痉挛试验阳性。急性冠脉综合征拥有共同的病理基础，即斑块破裂后血栓形成。冠脉痉挛可能是易损斑块破裂的一大诱因：痉挛产生剪切力施加于冠脉病变，造成内皮细胞重排和纤维帽皱裂或破裂，高致凝性的斑块内容物暴露于血流，激发血栓形成和管腔堵塞。另外，冠脉痉挛患者常伴有高凝、纤溶活性下降、血小板和黏附分子活化等改变，构成急性冠脉综合征的易栓状态。急性冠脉综合征发生过程中存在的内皮功能不全和血小板激活过程中释放的血管活性物质可导致冠状动脉痉挛的发生。因此，除稳定斑块和抗栓治疗外，抗血管痉挛治疗对防治急性冠脉综合征也十分重要。虽然国内医学界对此不够重视，但随着钙离子拮抗剂（CCB）在高血压病中的广泛应用，可能在客观上也起到了防治冠脉痉挛的效果。

3、血管痉挛性心绞痛可能是一种过敏性疾病:冠脉痉挛的病因因人而异，发病机制也尚不完全明确，一般认为与血管内皮功能障碍、血管平滑肌细胞内Ca2+浓度升高、氧化应激、自主神经张力异常、遗传因素等有关。此外，还有一种人们不太熟悉的机制假设，即过敏性心绞痛。

Braunwald早年曾推测过敏反应可通过组胺和白三烯等介质作用于冠脉平滑肌，诱发CSA。Kounis和Zavras将经典心绞痛、胸痛和同时发生的过敏反应、炎症介质增加联系起来，提出“过敏性心绞痛”的概念，又被称为Kounis 综合征。Kounis 综合征有2种类型。1型为急性过敏发作激发CAS，心肌酶和肌钙蛋白可正常或升高，患者常无冠心病危险因素，冠脉动脉正常。2型为急性过敏发作激发斑块侵蚀或破裂，临床表现为急性心肌梗死，患者常原有冠状动脉粥样硬化疾病。过敏反应时释放的炎性介质、细胞因子和趋化因子均是强力致血管痉挛物质，是Kounis综合征患者反复发生急性冠脉事件和过敏或超敏反应的病理生理基础。 Tsigkas等[6]、Kumar等[7]认为冠脉内肥大细胞激活是冠脉痉挛的新机制，致痉挛物质释放（组胺、纤溶酶、糜蛋白酶、白三烯、血栓素等）存在一个阈值，一旦超过该水平便可触发CAS和（或）斑块破裂。

虽然临床上过敏反应极少发生胸痛或ST段改变，但Kounis综合征并非罕见病，比预想的可能要多。已报道的过敏物质有阿斯匹林、兰索拉唑、ACE抑制剂、造影剂、阿莫西林、布洛芬、头孢呋辛酯等[8-15]，支架等置入物也可激发局部高敏反应和血管痉挛。因此CSA患者应仔细询问过敏反应史，如怀疑与过敏相关，应进行抗体和皮肤试验。而全身过敏反应患者应选择性评估心肌损伤标志物如心肌酶和肌钙蛋白。如怀疑过敏性心绞痛，肥大细胞稳定剂治疗可能获益[7]。

药物激发试验是诊断血管痉挛性心绞痛的主要手段:虽然静息性胸痛合并一过性ST段抬高对诊断CAS具有高度特异性，可直接临床诊断[16]，但冠脉痉挛时ST段压低较抬高更为常见，而且只有极少数患者能及时行心电图检查并发现ST段抬高。其他常规诊断手段价值也有限：动态心电监测并不一定能捕捉到CAS发作；由于白天甚少发作，运动平板试验价值有限[2]；而常规冠脉造影发现自发痉挛的概率极低。因此对极大部分患者而言，只有冠脉造影时药物激发试验才能准确诊断CAS，所谓 “眼见为实”[4]。而ACH作用时间极短，激发的痉挛1～2 min后可自行缓解消失，无需使用硝酸酯类。而麦角新碱诱发痉挛必须用硝酸甘油消除，故对另一支血管的激发试验造成影响。因此药物激发试验常采用ACH，而不是麦角新碱[17]。Ong等[18]常规对无显著冠脉狭窄的胸痛患者施行ACH激发试验，每年超过500例，无一发生并发症，指出最重要的安全性程序是逐级增加ACH剂量。

由于药物激发试验极端情况下可激发难以控制的血管痉挛，导致致死性心律失常甚至猝死[16]，所以在医患关系处于转型期的中国国内对激发试验的态度偏向保守。但鉴于冠脉痉挛的常见性和治疗的特殊性，应该在国内积极稳妥的推进ACH激发试验，最终常规对无显著冠脉狭窄的胸痛患者施行ACH激发试验，为进一步开展中国的CAS流行病学和诊治研究提供条件。

治疗的新进展：药物治疗是基础，器械治疗尚存争议。消除吸烟等诱因是治疗的前提，以CCB和硝酸酯类为主的药物是治疗的基石。大部分冠脉痉挛患者药物治疗有效，假如不合并冠脉显著狭窄，预后良好[19]。但即使有充分的药物治疗，仍有5％～30％ 的患者继续有心绞痛发作，甚至心肌梗死，极个别者发生心律失常性猝死。目前是否采用、何时采用支架、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、起搏器等治疗尚无一致意见。

近年来有不少冠脉支架置入治疗药物难治性变异性心绞痛的报道。理论上分析，由于冠脉狭窄病变很有可能是引起血管痉挛的病理基础，因此在冠脉病变节段，尤其是与发作心电图一致的、或经药物激发试验证实的病变部位置入支架可能有效防止再次痉挛和心绞痛发作。但该方法存在二大争议：动脉自发痉挛部位和激发痉挛部位可能不同；痉挛可能发生于微血管，而不是外膜下大血管。Mohri等[20]分析了117 例CAS患者，尽管均能诱发出胸痛和缺血性心电图改变，但25％患者未能诱发出心外膜下大血管痉挛，认为存在微血管痉挛。因此，支架置入能否有效防范痉挛有待进一步验证。

CSA时，房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常的发生率高达5％～10％[21]。冠脉痉挛可能是无器质性心脏病患者发生心性猝死的主要原因之一。虽然迄今仍有少数人坚持CAS为药物可治性疾病，认为合并心律失常（即使是致死性心律失常）患者也无需安装ICD[4]。但药物治疗并不能杜绝恶性心律失常的发生。因此危险分层可能才是问题的关键：筛选出猝死高危患者植入ICD或起搏器。现在认为心绞痛相关性晕厥、记录到严重心律失常的冠脉痉挛患者发生心性猝死风险较大。另外，常规心电图弥漫性ST段抬高[2, 22]或血管痉挛影响到多支冠脉分支时，也容易激发心室颤动和心脏性猝死。对这部份高危患者而言，为防不测，可酌情考虑置入ICD 。