大隐静脉曲张是一种常见病，在我国45岁以上人群中，发病率16.4％。传统手术方法是大隐静脉高位结扎剥脱、交通静脉结扎、曲张浅静脉切除。该手术方法创伤大、切口多，术后严重影响肢体美观。
我们自2006年5月至2010年10月采用微小切口的手术方式治疗单纯性大隐静脉曲张23例，效果良好，现报告如下：
1、临床资料与方法
1.1 一般资料 本组23 例，男13 例，女10 例。年龄31-73 岁。左侧大隐静脉曲张10 例，右侧大隐静脉曲张8例， 双侧大隐静脉曲张5例。6条肢体足靴区色素沉积，3条肢体踝部存在皮肤溃疡。手术26条肢体。术前均行下肢深静脉顺行造影，深静脉均通畅。1例疑有深静脉瓣膜功能不全。26条肢体存在交通静脉瓣膜功能不全。
1.2 手术方法
1.2.1术前将曲张静脉用龙胆紫仔细标记。连续硬膜外麻醉。在内踝前上方做一横行切口，长约1-1.5cm，分离出大隐静脉主干，顺行置入剥脱器，直达腹股沟。取平行于腹股沟皮纹，在皮纹下方约1cm处的斜形切口，长约1.5-2cm。显露大隐静脉主干，切断股内侧、股外侧静脉。旋髂浅静脉、腹壁浅静脉和阴部外静脉不予结扎。
在上述浅静脉汇入大隐静脉处下方0.5cm处结扎、切断大隐静脉主干，暂不剥脱。剥脱器两端预留导引线。
1.2.2 在龙胆紫标记部位，沿曲张静脉做长0.3-0.5cm的小切口多个。切开皮肤，显露部分曲张静脉。用蚊式血管钳提出曲张静脉，以旋转、按压、提拉等手法，将曲张静脉慢慢提出，用另一把血管钳紧贴皮肤自提出的静脉下方穿过，钳夹、切断该静脉，绞拉断端，静脉会被渐渐抽出。每抽出3-5mm后，都必须用血管钳紧贴皮肤将其夹住。
如此反复抽剥，直至该静脉无法抽出时，结扎静脉，剪去已抽出的静脉，结扎的断端可任其缩回，从邻近的切口将其抽出。同一条静脉邻近切口相距约5cm。逐次抽剥，可剥除整条曲张静脉。出血时，局部压迫止血。小切口用5-0“爱惜康”针线紧贴切缘缝合一针。
1.2.3 对离大隐静脉主干较远的曲张较轻的静脉行分段皮下缝扎。方法：第一针自A点进针，穿过皮肤，从下方环绕曲张静脉，从B点出针;第二针用同一根针线自B点进针，紧贴皮肤，穿过皮下组织，从A点出针后结扎。线结没入A点针孔。用5-0“爱惜康”可吸收线缝扎，无需拆线，皮肤不留疤痕。
1.2.4 用无菌绷带自下而上加压包扎患肢，剥脱大隐静脉主干。剥脱时，若大隐静脉主干在中途被拉断，可用剥脱器两端预留的导引线将剥脱器从隧道内拉出，行反方向剥脱。缝合切口后，换用弹性绷带加压包扎患肢。
1.2.5 术后第1日起，每日静滴6％低分子右旋糖酐500ml，口服肠溶阿司匹林50mg，自主或被动做患肢踝关节曲伸运动，以预防患肢深静脉血栓形成。
2、结果
本组23 例患者26条手术肢体中，22例患者的25条肢体恢复良好。3条踝部存在皮肤溃疡的肢体，1例溃疡于术后2周愈合，另2例溃疡于术后3周左右愈合。6条肢体足靴区色素沉积患者中，5例术后2周色素沉积减退，1例术后3周患肢深静脉血栓形成，足靴区色素沉积变化不明显。所有患者术后1周出院、2周拆线，短期内无静脉曲张复发。术后2月，相距约1m观察，微小切口已不易分辨。
3、讨论
3.1 我国现有患者约8000万至1亿例 [2]。大隐静脉高位结扎、剥脱、交通静脉结扎和曲张静脉切除是治疗大隐静脉曲张的标准手术。该手术虽然疗效可靠，但切口多、创伤大、出血多、住院时间长，对患肢形态影响大，显然已不能满足当今人们对肢体形态美的要求。
微小切口的手术方法摒弃了传统大隐静脉剥脱术时腿部的过长切口，它即能彻底剥脱大隐静脉及其属支，又能最大限度地减少肢体皮肤及软组织的损伤，而且无需特殊的设备和器械，术后切口愈合好，疤痕小，是一种治疗效果良好的实用技术。
3.2 大隐静脉曲张的病因虽未完全明确，但静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高被认为是引起浅静脉曲张的主要原因。
旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下，而阴部外静脉的血流方向接近水平，即使在严重的大隐静脉曲张患者，上述三属支也极少出现曲张。有报道称保留大隐静脉五大分支和上段主干的大隐静脉剥脱术效果满意。因此对每位大隐静脉曲张患者均行5条大隐静脉属支结扎是否必要尚须探讨。
采用保留大隐静脉上述三大属支的手术方法的优点：
(1)避免因切断腹壁浅静脉、旋髂浅静脉和阴部外静脉导致的有关组织器官的血液动力学改变。
(2)减少组织损伤，降低损伤股静脉的可能性。(3)缩短手术时间。
3.3 对本组患者施行大隐静脉剥脱时，顺序如下：在大隐静脉主干内置入剥脱器、剥除曲张的大隐静脉属支、无菌绷带加压包扎患肢、剥脱大隐静脉主干。若先剥脱大隐静脉主干，再行大隐静脉属支剥脱，一方面不便于大隐静脉床压迫止血，另一方面，在剥脱大隐静脉属支时出血亦较多。另外，剥除曲张的大隐静脉属支后，剥脱大隐静脉主干时，阻力明显减小。本组患者术后皮下淤血较少。
手术操作注意事项：
(1)术前曲张静脉标记要仔细彻底，避免漏剥。
(2)溃疡周围及深部穿通支静脉要抽剥彻底。
(3)为美观起见，小切口应顺皮纹。
(4)分段缝扎曲张静脉时应在皮下组织内进行，勿过深筋膜，以免损伤神经。
